Calcul remboursement mutuelle : exemples et simulations de prises en charge médicales pour savoir comment déterminer les montants couverts par une complémentaire santé

Comprendre le calcul des remboursements par une mutuelle nécessite des exemples et des simulations (mises en situation) avec les explications utiles afin d'éviter toute surprise suite à des dépenses médicales. Pour cela, il est nécessaire de connaître la règle d'or pour calculer le montant pris en charge grâce à une complémentaire santé :

Tarif de base x Taux de la mutuelle - Participation forfaitaire = Remboursement total

Les éléments constituant cette formule de calcul sont les suivants :

• Taux de la mutuelle : c'est un pourcentage indiqué par la complémentaire santé sur son tableau de garanties. Il est compris entre 100 et 600 % suivant le niveau d'efficacité de la formule détenue par l'assuré.
• Le tarif de base : il est aussi indiqué BRSS (Base de remboursement de la Sécurité sociale) ou simplement BR. Il indique le tarif de convention pour un acte médical reconnu par la Sécurité sociale et mentionné sur des sites, comme celui d'Ameli.
• La participation forfaitaire * : c'est un montant retenu par la CPAM et impossible à couvrir par les mutuelles. Il est égal à 2 €/consultation médicale chez un médecin, 1 €/acte paramédical… Ce montant fait partie du ticket modérateur (TM) **.
• Le remboursement total : il englobe le remboursement de la mutuelle et celui de la CPAM.

Dans ce sens, une mutuelle avec un taux de 100 % permet de rembourser 1 fois le montant de la BR. Si c'est 200 %, la couverture est de 2 fois la BR et ainsi de suite, sachant que la participation forfaitaire reste toujours à la charge du patient. Cela facilite la réalisation d'un calcul mental pour savoir à quelle prise en charge s'attendre. Voici un exemple simple suite à une consultation de médecin avec une formule au taux de 200 % :

Remboursement avec la mutuelle = (BRSS x Taux) - 2 € forfaitaires *
Calcul à réaliser ➔ (30 € x 200 %) - 2 € = 58 €

Ainsi, le calcul se base sur la multiplication du taux de la mutuelle par la BRSS, puis sur la soustraction de 2 € forfaitaires* retenus par la Sécurité sociale. La règle s'applique à tous les actes médicaux ayant des tarifs de base vérifiables sur le site d'Ameli.

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des simulations de calculs selon la méthode arithmétique la plus adéquate pour chaque type de frais médicaux. « Mutuelles-Comparateur.fr » indique aussi dans quels cas des forfaits sont prévus.

Calcul de remboursement mutuelle : exemples et simulations pour comprendre comment s'y prendre avec les taux et les BR pour des consultations médicales et des actes réalisés par des médecins

Les mutuelles indiquent différents taux utiles aux calculs des remboursements suite aux consultations médicales et divers actes médicaux réalisés par des médecins (généralistes, spécialistes et chirurgiens) ayant des BRSS. Pour savoir comment utiliser ces pourcentages, il est possible de suivre les exemples et les simulations ci-dessous :

Calcul du remboursement de médecin généraliste par une mutuelle :

La BRSS prévue par le régime de base pour une consultation de praticien est de 30 €. Ainsi, les remboursements sont comptabilisés comme suit :

Exemples de calculs de remboursements par la mutuelle selon différents taux

Dans le tableau précédent, les calculs donnent directement les montants remboursés par la complémentaire santé et la Sécurité sociale. Cette dernière laisse le « ticket modérateur » ** à la charge du patient et de sa mutuelle. Pour cela, il est bon de réaliser ces opérations pour savoir la part couverte par chaque intervenant et en voici 2 exemples :

• Simulation d'un remboursement de médecin généraliste du secteur 1 (sans dépassement d'honoraires) :
  • Un généraliste du secteur 1 prend un tarif de 30 € par consultation :
  • La CPAM applique un remboursement de 70 % du tarif de base égal à 30 €, donc le calcul à réaliser est :

    BRSS x 70 % - 2 € ➔ (30 € x 70 %) - 2 € = 19 €

  • Le remboursement de la mutuelle au taux de 100 % équivaut à :

    BRSS x (100 % - 70 %) ➔ 30 € x 30 % = 9 €

  • Le remboursement total obtenu grâce à la mutuelle :

    Remboursement CPAM + Remboursement mutuelle ➔ 19 € + 9 € = 28 €

  • Le reste à charge est de :

    Tarif consultation - Remboursement total ➔ 30 € - 28 € = 2 €

• Simulation d'un remboursement d'un généraliste du secteur 2 percevant des dépassements d'honoraires :
  • Un médecin du secteur 2 prend 50 € par consultation (soit un dépassement de 20 €)
  • La Sécurité sociale rembourse à 70 %, donc l'opération à réaliser est :

    BRSS x 70 % - 2 € ➔ (30 € x 70 %) - 2 € = 19 €

  • Le remboursement réel de la mutuelle au taux de 150 % équivaut à :

    BRSS x (150 % - 70 %) ➔ 30 € x 80 % = 24 €

  • Le remboursement total cumulé grâce à la mutuelle :

    Remboursement CPAM + Remboursement mutuelle ➔ 19 € + 24 € = 43 €

  • Le reste à charge est :

    Tarif consultation - Remboursement total ➔ 50 € - 43 € = 2 €

  À noter : les mutuelles avec des taux supérieurs à 100 % sont celles qui permettent de rembourser les dépassements d'honoraires partiellement ou intégralement.

Les règles de calcul indiquées précédemment s'utilisent aussi pour les prises en charge de divers actes médicaux répertoriés sur le site de l'Assurance maladie. Cela concerne les consultations des médecins de toutes les spécialités, les chirurgiens, les infirmiers, les kinésithérapeutes, les actes techniques (analyses et imageries médicales), les achats de divers équipements médicaux, etc.

Pour ce genre de dépenses, les taux de remboursement les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour réduire les restes à charge.

Calcul du remboursement des frais dentaires selon des taux par une mutuelle :

Plusieurs soins dentaires sont remboursés par les mutuelles selon des taux et le calcul à réaliser s'avère simple, comme dans ce qui suit :

• Simulations du remboursement d'une consultation de dentiste avec une mutuelle :

  Pour une consultation sans dépassement d'honoraires : Voici le calcul à réaliser si la mutuelle est à 100 % :
  ➔ 23 € (tarif de base) x 100 % = 23 €
  Cet exemple est le plus simple et schématisé sur plusieurs sites de mutuelles, comme ci-dessous :

  

• Simulation du remboursement d'une prothèse de classe B par la mutuelle :

  Le calcul pour connaitre le total remboursé pour une prothèse à tarif libre (Classe B) est effectué en multipliant le tarif de base par le taux de la mutuelle, comme dans le cas ci-dessus :

  Une prothèse plurale (bridge) ayant un BR de 279,50 € et coûtant 760 € est remboursée par une complémentaire santé à un taux de 250 %. Cela donne lieu au calcul suivant :

  Remboursement ➔ 279,50 € x 250 % = 698,75 €
  Reste à charge ➔ 760 € - 698,75 € = 61,25 €

Quid du remboursement par la mutuelle calculé selon un taux du Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) ?

Certaines mutuelles indiquent un taux à multiplier par le PMSS égal à 4005 € en 2026. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser les prothèses dentaires non couvertes par le régime de base et l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(4005 € x 12)/100 = 480,60 €

La même méthode est parfois utilisée par les mutuelles pour fixer les forfaits prévus pour les lunettes de vue, les audioprothèses et différents autres équipements médicaux.

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursées en soins médicaux, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand le calcul débouche assurément sur une prise en charge aux frais réels et aucun reste pour l’assuré ?

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est possible dans plusieurs cas et son calcul mène systématiquement à un reste à charge nul. C'est notamment le cas pour le forfait journalier durant l'hospitalisation et plusieurs produits médicaux aux prix réglementés.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la complémentaire santé met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » *** ou « couverture intégrale ». Cela concerne les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

• Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
• Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.
• Les appareils auditifs de classe 1, etc.

Maintenant, vous savez comment calculer le remboursement par une mutuelle santé, il ne reste plus qu'à choisir une formule santé qui vous épargne de supporter le gros de vos frais médicaux.

* la Sécurité sociale retient généralement 2 € forfaitaires de chaque remboursement effectué. Ce montant n'est pas restituable même par la mutuelle.
** Le ticket modérateur est la partie de la BRSS non couverte par l'Assurance maladie, dont une franchise de 2 € applicable pour tous les actes médicaux sauf exceptions prévues par la loi.
*** FR est l'acronyme de Frais Réels.

Article mis à jour le 16/01/2026 | Par Mutuelles-comparateur.fr