Remboursement mutuelle : exemples pour calculer et bien comprendre les pourcentages, taux et forfaits des prises en charge dentaire, optique, etc.

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Le calcul des remboursements d'une mutuelle nécessite de comprendre 4 exemples de prises en charge fréquentes effectuées par les compagnies et proposées sur leurs tableaux de garanties :

  • Le remboursement de la mutuelle selon un pourcentage : son calcul nécessite de multiplier le taux indiqué par la complémentaire santé par celui de la BRSS*. Les pourcentages de 100, 200, 300 ou 400% correspondent à des valeurs remboursées de 1, 2, 3 ou 4 de la BRSS après les consultations des médecins, hospitalisations, etc.
  • Le remboursement au forfait : les mutuelles et assurances santé proposent des plafonds (montants) pour couvrir certains frais. Ainsi, il devient inutile d'effectuer un calcul ; c'est le cas pour les lunettes de classe B (jusqu'à 800 € tous les 2 ans) et les médecines douces (300 €/an au maximum). Le comparatif de mutuelles permet de découvrir les meilleures valeurs de ces prises en charge à chaque devis réalisé.
  • Le remboursement aux frais réels : les mutuelles aux contrats responsables qui effectuent des remboursements intégraux pour les prothèses dentaires, lunettes et appareil auditif de classe A, en plus de ceux des forfaits journaliers et les coûts des séjours durant les hospitalisations ; là aussi, il n'y a aucun calcul à effectuer.
  • Le remboursement selon un taux du PMSS : le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale est multiplié à un taux de (5 à 20 %) pas certaines mutuelles pour calculer le montant pris en charge suite à des frais médicaux non couverts par le régime de base. C'est le cas pour rembourser l'hébergement en cas de cure thermale, les médecines douces, etc.

Dans la suite, « Mutuelles-Comparateur.fr » présente une explication et des exemples de calculs pour bien comprendre des remboursements par les mutuelles selon des taux et/ou des forfaits en 2022. Il vous propose aussi d'effectuer des devis en ligne pour bien choisir votre formule santé.

Remboursement mutuelle : exemples de calculs pour comprendre les notions de taux, forfaits et frais réels en hospitalisation, dentaire, optique, etc.

Les mutuelles partenaires indiquent différents taux utiles aux calculs des valeurs à rembourser suite aux dépenses de santé (médecin, chirurgies, etc.). En plus de pourcentages, elles proposent aussi des forfaits pour les prises en charge dentaires, optiques, auditives, etc. Elles accordent même une couverture aux frais réels pour certains actes médicaux comme le séjour hospitalier. Elles se réfèrent aussi à certaines lois comme celle du « 100 % Santé » pour fixer ou plafonner leurs prises en charge (Exemple : il y a un forfait limite pour les prothèses auditives et les lunettes à tarification libre).

Les 4 exemples suivants expliquent les fondements du remboursement par la mutuelle et comment procéder aux différents calculs pour connaître à l'avance le montant couvert et la valeur des éventuels reste à charge :

1. Exemple des remboursements de mutuelle calculés selon des pourcentages du BRSS :

Le calcul du montant remboursable par la complémentaire santé est effectué par une simple multiplication du pourcentage indiqué par le BRSS, puis la soustraction d'une franchise de 1 € et de la participation de la sécurité sociale. Cela s'applique aux consultations des médecins (généralistes et spécialistes) et aux honoraires des autres patriciens.

Les formules ci-dessous sont appliquées pour calculer le remboursement de la mutuelle selon un taux suite à une consultation ou un acte médical ayant une BRSS :

  • remboursement de la sécurité sociale = (BRSS x 70 %) – 1 €
  • remboursement de la mutuelle santé = (BRSS x taux de remboursement) – remboursement de la sécurité sociale

Les exemples suivants permettent de bien comprendre :

Taux de remboursement de la mutuelle BRSS Remboursement par la sécurité sociale (à 70%) Remboursement par la mutuelle Total des remboursements
possibles
100 % 25 € 16,50 € 8,50 € 24 €
200 % 25 € 16,50 € 33,50 € 48 €
400 % 25 € 16,50 € 82,50 € 99 €

Exemples de calculs des remboursements d'une mutuelle par pourcentage après une consultation de médecin

Le tableau indique une méthode compréhensible du calcul de remboursements en pourcentage applicable pour les consultations des praticiens du secteur 1 et 2, ainsi que les actes effectués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, radiologies, etc.), les chirurgiens et psychiatres. Néanmoins, le montant remboursé par la mutuelle est limité à la valeur dépensée et indiquée sur le bulletin de soins ou la facture ; cette règle est en vigueur quels que soient les soins effectués.

De plus, les mutuelles remboursent plusieurs soins bucco-dentaires selon des taux variables du BRSS. Cela concerne surtout l'orthodontie et les prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) de classe B prises en charge par la sécurité sociale ; voici un tableau de calcul des remboursements par les mutuelles santé avec des exemples à 100, 200 et 400 % :

Exemples de remboursements calculés selon des taux pour les soins bucco-dentaires

Toutefois, le patient peut aussi utiliser l'option « Reste à charge 0 » prévue par les mutuelles adaptées à la loi « 100 % Santé ». Dans ce cas, les remboursements des prothèses dentaires (couronnes et bridges) sont égaux aux frais réels et aucun calcul n'est nécessaire. La seule règle à suivre est de choisir des prothèses de qualité conforme aux exigences de la sécurité sociale et ayant des prix limite à la vente (PLV) fixées par la loi.

De plus, des taux avec limitation sont proposés par les mutuelles santé pour rembourser les appareils auditifs de classe 2 (tarifs libres). Pour mieux comprendre, il suffit de savoir que le montant calculé par la multiplication du tarif de base (400 €/oreille) par le pourcentage est toujours inférieur ou égal au plafond imposé par la loi en 2022. Ce taux est donc compris entre 100 et 425 % pour éviter de dépasser la valeur de 1700 €/oreille équipée.

A savoir aussi, le calcul des remboursements selon des pourcentages des tarifs de base concerne la quasi-totalité des actes et équipements indiqués sur la liste des produits et prestations (LPP) prévue par la sécurité sociale. Cela englobe les semelles orthopédiques, les équipements pour handicapés, les honoraires des infirmiers et kinés, etc.

Dans ce cas, la mutuelle rembourse la part des frais médicaux qui lui incombe après la prise en charge de la sécurité sociale (l'attente du décompte est nécessaire). Pour cela, le délai pour que la complémentaire santé intervienne est généralement situé entre :

  • 48 à 72 heures quand le tiers payant est activé suite à l'utilisation de la carte vitale permettant la télétransmission du dossier médical à la CPAM puis le décompte des restes à charge à la mutuelle.
  • 7 à 15 jours ouvrables si le patient omet d'utiliser sa carte vitale et envoie les factures ou bulletins de soins en papier à l'assurance maladie et son assureur.

Vous pouvez découvrir les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les consultations, les frais dentaires et orthodontiques suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

2. Exemple pour comprendre les remboursements selon des forfaits fixés par la mutuelle santé (sans calcul) :

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier aux refus ou une prise en charge insuffisante par le régime de base ; c'est le cas de la pose d'un implant dentaire et de l'achat des lunettes.
Les forfaits dispensent de tout calcul sauf celui des restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond de la valeur à payer pour savoir combien d'argent l'assuré va payer.

Le tableau suivant permet de mieux comprendre le calcul des remboursements dans ce genre de situation :

Remboursement indiqué par la mutuelle Base remboursement de la sécurité sociale Remboursement
Maximum par la mutuelle
100 % 1,5 € 1,5 €
Forfait de 200 € 200 €
Forfait de 400 € 400 €

Exemple de remboursements calculés selon des forfaits annuels suite à l'achat de lunettes

Les remboursements par des forfaits concernent aussi la chambre individuelle, la télévision à l'hôpital (jusqu'à 120 €/jour) et autres dépenses de confort refusées par l'assurance maladie. Ce genre de prestations atteint son paroxysme avec plus d'une mutuelle senior qui propose des plafonds élevés pour couvrir les médecines douces, les cures thermales et les vaccins.

3. Exemple des remboursements de mutuelle selon un pourcentage du PMSS :

Plusieurs mutuelles réalisent le remboursement en appliquant un taux sur le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) ayant un montant de 3428 € en 2022 et resté le même qu'en 2021. Le pourcentage appliqué est de 20 % au maximum et varie selon le type de frais à prendre en charge.

A titre d'exemple, avec une bonne mutuelle, le pourcentage du PMSS est de 12 % pour rembourser l'hébergement pendant une cure thermale. Dans ce cas, le calcul du montant pris en charge est le suivant : (3428 € x 12)/100 = 411,36 € .

L'utilisation d'un taux du PMSS est aussi fréquemment utilisé pour le calculer les forfaits prévus pour l'implantologie dentaire, la chirurgie réfractive et une longue liste de frais non couverts par l'assurance maladie.

4. Exemple des remboursements de mutuelle aux frais réels (aucun calcul à réaliser) :

Les formules santé les plus efficaces peuvent incluent des taux et des forfaits, conjointement, pour rembourser des actes médicaux coûteux. Dans ce cas, le calcul des montants pris en charge est selon les 2 méthodes susmentionnées avec 2 particularités :

  • Les pourcentages commencent généralement à partir de 350%
  • Les forfaits annuels peuvent être augmentés par l'ajout de packs additionnels (optionnels) ; c'est le cas avec ASAF et d'autres compagnies partenaires.

En règle générale, une mutuelle aux frais réels indique sa particularité sur son tableau de garanties (frais réels ou FR) ; cela concerne surtout les dépenses à l'hôpital comme celles liées au forfait journalier.

La compréhension du calcul des remboursements santé permet aussi de simuler soi-même une simulation du montant pris en charge par la mutuelle. Cependant, il est judicieux de s’informer sur la bonne valeur du BRSS d’un acte médical, vu son réajustement périodique.

Bien entendu, les niveaux des remboursements effectués font varier les cotisations mensuelles. Ces dernières dépendent aussi de l'âge de l'assuré et ses antécédents médicaux. Pour trouver une formule avec un bon rapport garantie/prix, demandez vos devis et mettez en application les exemples de calculs présentés ci-dessus.

Remboursement mutuelle : exemples d’astuces pour renforcer les prises en charge des soins prioritaires au cas par cas

L'astuce imparable lors de comparer les mutuelles est de commencer par la vérification des garanties proposées selon l'ordre de priorité :

  1. le remboursement de la mutuelle pour des soins dentaires :

    Il est bon de prévoir des taux supérieurs à 300% pour éviter les restes à charge importants. Pensez à choisir une couverture santé avec des plafonds élevés pour les prothèses, les implants et les couronnes ; les montants vont jusqu'à 2000 €/an avec les compagnies présentées sur « Mutuelles-Comparateur.fr ».

  2. le remboursement de l'optique (lunettes, lentilles, etc.) par la mutuelle:

    Le mieux est de privilégier des forfaits élevés (environ 460 €) pour faire face aux prix des verres médicaux, des montures, etc. En effet, même des taux de 500 ou 600% restent insuffisants s'ils sont exprimés en BRSS.

  3. le remboursement de la mutuelle pour les hospitalisations et les consultations :

    Les dépassements d'honoraires des cliniques et des médecins nécessitent d'être remboursé à des taux suffisants. A partir de 250%, l'assuré évite la majeure partie des restes à charge.
    Les dépenses de commodité dans les établissements médicaux sont aussi remboursées par des forfaits; c’est le cas du lit d’accompagnant (jusqu’à 60 €/jour). Dans ce contexte, il est possible d'obtenir des avantages semblables à ceux d'une mutuelle hospitalisation aux frais réels sur ce comparateur.

  4. le remboursement des médecines douces comme l'ostéopathie :

    Les mutuelles partenaires proposent des plafonds allant 45 €/séance ; cela suffit pour éviter des restes à charge élevés consécutifs à des soins naturels et antistress.
    Il existe même des mutuelles pour rembourser l'ostéopathie ou d'autres traitements doux pour le corps.

Faites jouer la concurrence sur « Mutuelles-Comparateur.fr » et découvrez les différentes propositions des meilleures compagnies.

Article mis à jour le 24/01/2022 | Par Mutuelles-comparateur.fr


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