Remboursement orthophoniste par la mutuelle : combien vaut-il après la prise en charge de la sécurité sociale (CPAM) des bilans et soins ?

remboursement orthophonie par la mutuelle et la sécu

Le remboursement de la mutuelle pour l'orthophonie avec celui de la sécurité sociale atteint 100 % des frais réels tant que le praticien respecte les tarifs de base ; soit 60 à 100 € pour les bilans et 20 à 39,25 € pour les séances de rééducation des adultes, enfants et autistes.

La mutuelle santé rembourse aussi les dépassements d'honoraires de l'orthophoniste non-conventionné ; d'ailleurs, le comparateur de mutuelles propose des formules avec des taux qui vont jusqu'à 300 % de la base tarifaire de la sécurité sociale pour les bilans et les traitements.

De plus, la CPAM et les mutuelles assurent la prise en charge des déplacements de l'orthophoniste à domicile et les tarifs forfaitaires de 50 ou 100 € pour soigner les patients en situation d'handicap ou convalescents (post-hospitalisation).

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Remboursement orthophoniste par la mutuelle et la sécurité sociale : comment est-il effectué suite aux bilans orthophoniques et séances pour adultes et enfants ?

Les mutuelles santé et la sécurité sociale remboursent l'orthophonie (bilans et soins) si l'assuré respecte le parcours des soins coordonnés édicté par la CPAM. Cette dernière impose que le médecin traitant prescrive au patient un test orthophonique et le dirige vers un spécialiste de la rééducation du langage oral et écrit. Cet auxiliaire médical conventionné ou non définit le nombre de séances nécessaires pour un adulte ou un mineur (enfant ou bébé).

Cette procédure permet de bénéficier du remboursement des frais de l'orthophoniste par sa mutuelle et la CPAM, c'est le cas des :

  • Bilans effectués :
    La prise en charge de la sécurité sociale couvre 60 % du tarif de base (BRSS) du bilan orthophonique. La mutuelle suit et prend en charge les 40 % restants en plus des éventuels dépassements d'honoraires selon le niveau de garantie choisi.
    En moyenne, le remboursement du bilan de l'orthophoniste à 100 % est de 85 € en cas de difficulté lié au langage causée par une déficience intellectuelle, l'autisme, l’Alzheimer ou la trisomie 21, prise en charge par la sécurité sociale dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD).
    Le tarif du bilan orthophonique remboursé par la CPAM et la complémentaire santé change selon le type de maladie à diagnostiquer. Le tableau suivant en donne quelques exemples :
    Acte orthophonique Prix de base (BRSS) Remboursement par la CPAM (60%) Part remboursée par la mutuelle (hors dépassements d'honoraires)
    Bilan de déglutination 60 € 36 € 24 €
    Bilan du langage (phonation) 85 € 51 € 34 €
    Bilan des bégaiements et troubles de la fluence 100 € 60 € 40 €
    Bilan de la communication lié à l'autisme ou autre handicap

    Exemples de tarifs de base des bilans d'orthophonies et de leurs remboursements par la mutuelle et la sécurité sociale

    Le remboursement des bilans effectués par l'orthophoniste via la CPAM et les mutuelles peut être renouvelé après un certain nombre de séances afin de juger de l'évolution de l'état d'un patient.
    A savoir aussi, la réalisation du bilan chez l'orthophoniste est nécessaire pour que les séances d'après soient remboursées.
    En effet, elle permet d'effectuer le diagnostic, de déterminer le type de traitement utile et de fixer le nombre de consultations. La sécurité sociale va même se baser sur le résultat du bilan pour accorder sa prise en charge pour les séances d'après.

  • Séances et actes médicaux d’orthophonie (AMO) :
    Le tarif de base d'une séance chez l'orthophoniste pris en charge par la mutuelle et la CPAM est calculé selon une entité de 2,50 € par AMO multipliée par un coefficient de 8 à 15,70 € relatif à la difficulté, la durée de l'acte et sa répétition. A titre d'exemple, la base de remboursement d'une séance de rééducation des troubles de l'articulation est de 20 € (2,50 € x 8). De plus, la CPAM exige que les séances soient réalisées en série (30 à 50 consultations) selon des durées fixes de 30 à 45 minutes.

    Dans ce contexte, les prix des séances orthophoniques sont remboursés selon les BRSS suivantes :

    Acte orthophonique Coefficient AMO Prix de base (BRSS) Remboursement de la sécurité sociale Part à remboursée par la mutuelle Nombre de séance imposé Temps par séance
    Rééducation des troubles d'articulation 8 20 € 12 € 8 € 1er série : 30 séances 2ème série : 20 séances 30 minutes
    Rééducation des bégaiements 12,2 30,50 € 18,30 € 12,20 €
    Education ou rééducation de la communication pour autisme, trisomie 21, etc. 13,8 34,50 € 20,70 € 13,80 € Séries de 50 séances 30 minutes
    Rééducation du langage suite à une pathologie neuro-dégénératives 15,6 39 € 23,40 € 15,60 € Séries de 50 séances 45 minutes

    Exemples de tarifs de base de séance d'orthophonie et de leurs remboursements par la mutuelle et la CPAM

    A savoir aussi, tout dépassement du nombre des séances induit à un refus de remboursement par la sécurité sociale et la plupart des mutuelles santé.

En plus, le spécialiste en rééducation du langage peut demander le prix de son transport en cas de déplacement au domicile de son patient ; cette dépense est remboursée par les mutuelles santé et la sécurité sociale selon les tarifs de base de :

  • 0,24 à 1,07 € par kilomètre parcouru et selon la nature du terrain (plaine, montagne, etc.)
  • 2,50 € d'indemnité forfaitaire de déplacement.

En dehors du déplacement à domicile de l'orthophoniste, la sécurité sociale et les mutuelles refusent de rembourser le transport du patient en taxi ou VSL (véhicule sanitaire léger) vers le cabinet du praticien. Les seules dérogations concernent les handicapés graves quand les visites à domicile sont impossibles.

Remboursement orthophoniste par mutuelle et CPAM : quels sont les conditions pour avoir une prise en charge intégrale du bilan et des séances réalisés ?

Le patient (ou son tuteur) peut savoir dès le départ si le remboursement du bilan et des séances d'orthophonie va être intégral ou laisser des restes à charge. En effet, deux règles sont à retenir :

  • Une mutuelle avec un taux de 100 % suffit à rembourser tous les frais des orthophonistes conventionnés. Ces derniers sont tenus de respecter les tarifs de base de la CPAM. Les seuls cas de dépassements d'honoraires sont liés à des séances hors horaires ou des services particuliers à la demande du patient.

    Dans ce contexte, chaque orthophoniste conventionné est tenu d'afficher dans son cabinet les modalités imposées par le décret n°2009-152 du 10 février 2009 qui impose de respecter les tarifs légaux pour les bilans et les séances :

    remboursement orthophoniste conventionné-tarif fixe

    Fixation des tarifs de l'orthophoniste conventionné par la CPAM

  • Les séances et bilans des orthophonistes non-conventionnés nécessitent une mutuelle à 300 % pour être bien remboursé.
    En effet, ces auxiliaires médicaux pratiquent des prix totalement libres et ne respectent aucune tarification de la CPAM. Dans leurs cabinets, ils affichent ce genre de textes :

    remboursement orthophoniste non-conventionné

    Fixation des tarifs libres chez l'orthophoniste non-conventionné

Dans ce sens, le mieux est de consulter un praticien conventionné et de respecter le parcours de soins coordonnés pour être bien remboursé après un bilan ou une séance de rééducation du langage.

De plus, d'autres frais apparaissent suite à l'intervention d'autres auxiliaires médicaux comme le psychologue si le problème de prononciation est d'origine mentale. Dans ce cas, il est bon de prévoir une mutuelle aux frais réels pour mieux rembourser les restes à charge inattendus.

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Remboursement mutuelle de l’orthophoniste : dans quels cas les adultes et les enfants en sont bénéficiaires ?

Une mutuelle qui rembourse les soins orthophoniques concerne les adultes et les petits dans plusieurs cas :

  • un adulte affecté par une maladie neurologique :
    Les maladies d'Alzheimer, de Parkinson, etc. rendent plusieurs seniors aphasiques ou incapables de prononcer certains sons. Dans ce cas, la sécurité sociale les prend en charge à 100 % dans le cadre d'une affection de longue durée (ALD). Néanmoins, les restes à charge relatifs à l'orthophonie nécessitent toute l'efficacité d'une mutuelle senior pour les rembourser.
  • un enfant avec un trouble de prononciation :
    Une malformation ou une surdité partielle peut être la cause d'un retard au niveau du langage et de l'aphasie. Ainsi, une mutuelle famille adaptée est appréciable pour permettre aux parents de faire face aux dépenses de la rééducation utile suite aux troubles du langage.
  • Une personne sourde récemment équipée d'une prothèse auditive :
    Un adulte ou un enfant sourd-muet doté d'un appareil auditif peut nécessiter plusieurs séances chez l'orthophoniste afin d'apprendre les rudiments du langage parlé. Dans ce cas seule une bonne mutuelle audition permet de rembourser les frais du traitement orthophonique qui dure plusieurs mois d'affilée.

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Article mis à jour le 22/10/2021 | Par Mutuelles-comparateur.fr


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