Mutuelle maladie professionnelle : quel remboursement en cas d’affection professionnelle reconnue et qui paie cette complémentaire santé ?

Une « mutuelle pour maladie professionnelle » et ses remboursements médicaux intéressent plus de 50000 salariés et fonctionnaires chaque année après l'acceptation de leurs dossiers par la branche AT-MP (Accident du travail et Maladie professionnelle) de l'assurance maladie.

Prendre cette mutuelle est indispensable, vu la perte du droit à la complémentaire santé d'entreprise dès l'arrêt de travail. Elle permet de rembourser les frais non pris en charge par la sécurité sociale :

• dépassements d'honoraires des praticiens (médecins, chirurgiens, infirmiers, etc.)
• prothèses et équipements médicaux nécessaires
• dépenses de confort et chambre particulière dans les hôpitaux et les cliniques, etc.

Dans cette situation, c'est la personne atteinte d'une maladie professionnelle qui paie sa mutuelle santé sans la participation de son employeur (sauf exception). Pour cela, demandez des devis sur « Mutuelles-Comparateur.fr » pour choisir une formule efficace à prix raisonnable.

Mutuelle maladie professionnelle : quels remboursements des frais médicaux sont à prévoir pour un professionnel malade ?

Vivre avec une maladie professionnelle nécessite une mutuelle haut de gamme qui rembourse l'ensemble des frais médicaux nécessaires en cas d'une affection invalidante constatée par le médecin de travail et reconnue par la sécurité sociale.

Dans ce contexte, les garanties médicales pour le remboursement des dépenses liées à une maladie professionnelle se divisent sur 3 volets principaux :

• les frais pris en charge à 100 % par la sécurité sociale :

  Ils englobent les honoraires des praticiens, le transport sanitaire, les hospitalisations et les actes techniques (radiographies, analyses, etc.) ; ce sont des actes médicaux habituellement concernés par les dépassements d'honoraires et une bonne mutuelle pour maladie professionnelle les rembourse dès 150 % de la BRSS.

  Toutefois, un taux plus élevé s'avère nécessaire, vu la majoration excessive des tarifs auprès des médecins spécialistes des affections liées aux travails et les rééducateurs du secteur 2.

  Pour cela, les mutuelles partenaires du comparateur proposent des remboursements supérieurs à 200 % ; demandez vos devis gratuits pour découvrir leurs meilleures offres dès maintenant.

  Des taux de remboursement aussi élevés sont conseillés quelle que soit la maladie professionnelle : musculo-squelettiques, mal de dos, respiratoire, etc.

• les frais pris en charge à 150 % par l'assurance maladie :

  Ce volet englobe l'ensemble des actes et équipements médicaux à tarifs libres comme :

  • les poses de prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.)
  • les prothèses orthopédiques et les équipements médicaux (fauteuils roulants, béquilles, etc.)
  • les audioprothèses et leurs accessoires
  • les services d'entretien des équipements à usage médical.

  Pour ce genre de dépenses médicales, le professionnel malade est avantagé par une mutuelle qui rembourse à partir de 300 % afin de parer à toutes majorations tarifaires de la part des professionnels de santé (prothésistes, dentistes, etc.).

• les frais médicaux refusés par la sécurité sociale :

  Ils concernent l'ensemble des services de conforts, les médecines douces (jusqu'à 60 €/ séance), la chambre individuelle (entre 60 et 100 €/jour), les actes préventifs dont les vaccins et bilant, etc.

Les volets évoqués ci-dessus représentent les principaux frais à rembourser par une mutuelle santé en cas d'affection consécutive à un travail dangereux ou épuisant. La complémentaire santé prévoit différents services d'assistance utiles à améliorer la vie quotidienne (livraison de médicament, prévoir une aide-ménagère, garde d'enfant, etc.).

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Mutuelle maladie professionnelle : ses remboursements s’adaptent-ils à toutes les affections liées au travail ?

La mutuelle santé rembourse les traitements des maladies professionnelles ainsi que ceux des autres affections sans rapport avec le travail. Ses garanties sont conçues pour permettre la prise en charge des frais liées à 2 types d'atteintes médicales :

• Les affections répertoriées sur le tableau des maladies professionnelles : ces dernières sont généralement causées par des :
  • tâches physiques répétitives dégradant les articulations, le système locomoteur, etc.
  • saturations de l'organisme par des produits chimiques (plomb, amiante, pesticide, etc.) causant ainsi des cancers et des pathologies respiratoires ou ORL.
  • exposition au bruit induisant à la surdité ou à un éclairage affectant définitivement la vue, etc.
• Les maladies professionnelles non répertoriées par la sécurité sociale : il est nécessaire de prouver qu'elles sont causées par le travail. Pour cela, le travailleur envoie un dossier médical avec une demande auprès du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce dernier ouvre une enquête pour statuer et informe la personne intéressée de sa décision dans un délai maximum de 3 mois.

Cependant, même si une pathologie figure sur la liste des maladies du travail, il est important qu'elle cause une invalidité (incapacité) de 25 % au minimum pour qu'elle soit acceptée par le CRRMP et l'assurance maladie.

Mutuelle pour maladies professionnelles : qui paie ses cotisations en cas d'arrêt de travail ?

L'arrêt de travail pour maladie professionnelle induit à la suspension ou la parte de la mutuelle d'entreprise. En effet, aucun salaire n'est versé durant cette période par l'employeur (sauf en cas de convention collective le permettant). Cela induit inexorablement à la situation suivante :

« Le salarié en maladie professionnelle paie lui-même sa mutuelle santé. Il choisit aussi ses garanties suivant ses besoins médicaux et sa situation financière. »

Face à cette situation, la branche AT-MP de l'assurance maladie peut aider le malade à supporter les cotisations en lui versant des indemnités journalières, permanentes ou temporaires. Ces dernières servent aussi à mieux supporter la perte de revenus liée à une incapacité de travailler.

Par ailleurs, la demande et le dossier à constituer nécessitent de remplir une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (Cerfa n°11383*02) et une « Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude » (Cerfa n°14103*1).
Suite à cela, il est indispensable de choisir une mutuelle adaptée à la nouvelle situation médicale.

Mutuelle accident de travail : quelles garanties de prise en charge la diffèrent d’une formule spéciale maladie professionnelle ?

Une mutuelle adaptée en cas d'accident de travail englobe l'ensemble de garanties pour prendre en charge des dépenses médicales qu'une formule santé spéciale maladie professionnelle ; toutefois, elle est plus focalisée sur le remboursement des :

• Hospitalisations:

  Le travailleur a intérêt de choisir une mutuelle hospitalisation aux frais réels pour couvrir la totalité du forfait journalier, les coûts des chirurgies suite à un accident.

• Rééducations:

  Elles sont à rembourser suite à tout accident de travail et les mutuelles efficaces incluent des taux pouvant atteindre 400 %. De plus, les cures thermales font partie du processus de rétablissement et les assureurs partenaires proposent des prises en charge à 100 % avec des forfaits de 300 € pour l'hébergement et le transport.

Dans cette perspective, le professionnel est conseillé de porter une attention particulière à l'absence de tout délai de carence au niveau des garanties dédiées à la prise en charge de dépassements d'honoraires suite à l'accident du travail. Pour cela, il est nécessaire de vérifier que la complémentaire santé rembourse au taux le plus élevé les frais des praticiens (chirurgiens, anesthésistes, infirmier et rééducateurs) dès le premier jour d'adhésion.

Ces détails sont à vérifier lors de comparer gratuitement les offres des mutuelles et assurances santé aux tarifs avantageux.

Article mis à jour le 23/05/2022 | Par Mutuelles-comparateur.fr