Mutuelle maladie professionnelle et accident de travail : quelle prise en charge en cas d’affection professionnelle reconnue par la sécurité sociale ?

Une « mutuelle pour maladie professionnelle ou accident de travail » effectue la prise en charge des frais médicaux non remboursés par la sécurité sociale après un traumatisme grave ou durant une affection liée au métier. C'est le cas des :

• dépassements d'honoraires des praticiens (médecins, chirurgiens, infirmiers, etc.)
• prothèses et équipements médicaux nécessaires
• services paramédicaux pour maintenir un train de vie normal.

De plus, la prise en charge de cette mutuelle santé assure au travailleur en arrêt maladie le remboursement des frais médicaux sans lien direct avec sa maladie ou accident d'origine professionnelle :

• frais dentaires, optiques et auditifs, etc.
• dépenses de confort dans les hôpitaux et les cliniques
• médecines douces dont l'ostéopathie
• assistance à domicile, etc.

Le professionnel malade ou accidenté est conseillé de réaliser un devis sur « Mutuelles-Comparateur.fr » pour choisir une mutuelle santé adaptée pour la prise en charge des soins après un accident de travail ou des frais médicaux habituels avant son affection et ceux liés à sa nouvelle situation.

Mutuelle maladie professionnelle : quelle prise en charge des frais médicaux sont prioritaires pour un professionnel malade ou accidenté au travail ?

Vivre avec une maladie professionnelle nécessite une mutuelle haut de gamme qui prend en charge l'ensemble des frais médicaux nécessaires en cas d'une affection invalidante constatée par le médecin de travail et reconnue par la sécurité sociale. Cette dernière relègue le dossier du patient à branche AT-MP (Accident du travail et Maladie professionnelle) de l'assurance maladie. Celle-ci limite son intervention au strict minimum même en cas de perte de revenu.

Dans ce contexte, les garanties médicales à inclure pour la prise en charge d’une maladie professionnelle se divisent sur 3 volets principaux :

• les frais pris en charge à 100 % par le régime de base et les dépassements d’honoraires:

  Ils englobent les honoraires des praticiens, le transport sanitaire, les hospitalisations et les actes techniques (radiographies, analyses, etc.) ; ce sont des actes médicaux habituellement concernés par les dépassements d'honoraires et une bonne mutuelle pour maladie professionnelle les rembourse dès 150 % de la BRSS.

  Toutefois, un taux plus élevé peut être nécessaire, vu la majoration excessive des tarifs auprès des médecins spécialistes des maladies professionnelles et les rééducateurs du secteur 2.

  Pour cela, les mutuelles partenaires du comparateur proposent des remboursements jusqu'à 400 % ; demandez vos devis gratuits pour découvrir leurs meilleures offres dès maintenant.

  Des taux de remboursement aussi élevés sont conseillés quelle que soit la maladie professionnelle : musculo-squelettiques, mal de dos, etc.

• les frais pris en charge à 150 % par l'assurance maladie :

  Ce volet englobe l'ensemble des actes et équipements médicaux à tarifs libres comme :

  • les poses de prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.)
  • les prothèses orthopédiques et les équipements médicaux
  • les audioprothèses et leurs accessoires
  • les services d'entretien des équipements à usage médical.

  Pour ce genre de dépenses médicales, le professionnel malade est avantagé par une mutuelle qui rembourse à partir de 300 % afin de parer à toutes majorations tarifaires de la part des professionnels de santé (prothésistes, dentistes, etc.).

• les frais médicaux refusés par la sécurité sociale tels les implants dentaires et l’ostéopathie:

  Les soins de conforts, les médecines douces, les services et biens paramédicaux nécessaires au maintien du bien-être sont délaissé par la branche AT-MP.

  Seule une mutuelle adaptée pour la prise en charge des maladies professionnelles permet de les rembourser. Pour cela, elle inclut des garanties spéciales pour obtenir :

  • un forfait spécial médecines douces et psychologie allant jusqu'à 300 €/an (le remboursement de l’ostéopathie va jusqu’à 60 €/ séance)
  • un plafond d’au moins 500 € pour rembourser l’implantologie dentaire pour remplacer les dents perdues à cause de la maladie professionnelle ou un accident
  • la couverture partielle des coûts d'actes préventifs (bilans de santé facultatifs, cures, etc.) nécessaire pour éviter l'apparition d'une autre affection
  • un plafond suffisant pour couvrir les frais de la chambre individuelle à l'hôpital (de 80 à 120 €/jour)
  • un service d'aide à domicile, d'assistance à distance, garde d'enfants, etc.

Les volets évoqués ci-dessus représentent les principaux frais à rembourser par une mutuelle santé en cas d'affection répertoriée ou non dans le tableau des maladies professionnelles selon le code du travail et la sécurité sociale. Ils sont à prendre en compte par tous employés atteint d'une affection liée à sa vie active.

De plus, prendre une nouvelle mutuelle devient nécessaire au salarié pendant sa maladie professionnelle ou après un accident de travail. C'est notamment le cas suite à la suspension de la complémentaire santé d'entreprise s'il est sans ancienneté ou a dépassé la période autorisé d'arrêt maladie.

Quant aux personnes à la tête d'une société ou travaillant à leurs comptes, plus d'une mutuelle chef d'entreprise peut leur convenir en cas de maladies d'origine professionnelle, vu les garanties haut de gamme déjà présente dans ce genre de formules santé.

Dans tous les cas, la réalisation de devis comparatifs en ligne permet de découvrir une mutuelle santé avec un bon rapport remboursement / prix adapté durant une maladie professionnelle.

Mutuelle accident de travail : quelles garanties de prise en charge la diffèrent d’une formule spéciale maladie professionnelle ?

Une mutuelle adaptée en cas d'accident de travail englobe l'ensemble de garanties pour prendre en charge des dépenses médicales qu'une formule santé spéciale maladie professionnelle ; toutefois, elle est plus focalisée sur le remboursement des :

• Hospitalisations:

  Le travailleur a intérêt de choisir une mutuelle hospitalisation aux frais réels pour couvrir la totalité du forfait journalier, les coûts des chirurgies suite à un accident. De plus, il est indispensable de vérifier le nombre de jours couverts pour la chambre individuelle ; plusieurs mutuelles partenaires de « Mutuelles-Comparateur.fr » prévoient de 60 à 90 jours et certaines sont sans limitation de temps.

• Rééducations:

  Elles sont à rembourser suite à tout accident de travail et les mutuelles efficaces incluent des taux pouvant atteindre 400 %. De plus, les cures thermales font partie du processus de rétablissement et les assureurs partenaires proposent des prises en charge à 100 % avec des forfaits de 300 € pour l'hébergement et le transport.

Dans cette perspective, le professionnel est conseillé de porter une attention particulière à l’absence de tout délai de carence au niveau des garanties dédiées à la prise en charge de dépassements d'honoraires suite à l’accident du travail. Pour cela, il est nécessaire de vérifier que la complémentaire santé rembourse au taux le plus élevé les frais des praticiens (chirurgiens, anesthésistes, infirmier et rééducateurs) dès le premier ; toute allusion à un taux de 100 % pendant les premiers mois est à bannir lors du choix d’une « mutuelle accident de travail ».

De plus, les mutuelles les plus sérieuses prévoient, en plus du remboursement des frais médicaux liés aux accidents de travail, des indemnisations journalières ou un soutien financier pour pallier la baisse de revenue durant l'arrêt de l'activité professionnelle ; les montants vont de 500 à 1500 € selon la formule santé choisie.

Ces détails sont à vérifier lors de comparer gratuitement les offres des mutuelles et assurances santé aux tarifs avantageux.

Mutuelle pour maladies professionnels : quelle prise en charge sont disponibles quand des soins sont urgents et nécessaires avant sa prise d’effet ?

Un travailleur accidenté ou malade peut se retrouver sans une mutuelle. Les solutions pour être pris en charge et soulagé d'une partie des dépenses sont variées :

• Demander la prise en charge à 100% de la sécurité socialise :

  Un travailleur est couvert par l'assurance AT-MP dans l'une des situations suivantes :

  • la définition de sa maladie professionnelle par le médecin du travail
  • l'apport d'une preuve tangible qu'il est victime d'un accident au travail (nécessité de l'attestation de l'employeur).

  Suite à cela, il est nécessaire de remplir une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (Cerfa n°11383*02) et « Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude » (Cerfa n°14103*1).
  Suite à cela, l'assurance maladie couvre les frais consécutifs aux hospitalisations et aux traitements nécessaires suite à une maladie ou un accident de travail et la mutuelle suit automatiquement pour rembourser les restes à charge.

• Profiter de toutes les aides existantes :

  Les conventions collectives, les communes, les collectivités professionnelles, etc. prévoient généralement des aides financières, suite aux accidents de travail.

  Toutefois, plusieurs conditions peuvent être imposées comme l'invalidité permanente, une situation familiale difficile, etc. ; cela exclut plusieurs professionnels capables de financer leurs soins même en contractant des emprunts bancaires.

Le mieux pour un travailleur est d'être prévoyant et de choisir une mutuelle santé qui permet de bien rembourser les traitements liés aux maladies et accidents professionnels.

Article mis à jour le 07/12/2020 | Par Mutuelles-comparateur.fr