Mutuelle maladie professionnelle et accident de travail : quel remboursement en cas d’affection professionnelle reconnue par la sécurité sociale ?

Une « mutuelle pour maladie professionnelle ou accident de travail » effectue le remboursement des frais médicaux non pris en charge par la sécurité sociale après un traumatisme grave ou durant une affection liée au métier. C'est le cas des :

• dépassements d'honoraires des praticiens (médecins, chirurgiens, infirmiers, etc.)
• prothèses et équipements médicaux nécessaires
• dépenses de confort et chambre particulière dans les hôpitaux et les cliniques
• services paramédicaux pour maintenir un train de vie normal, etc.

En plus de bien rembourser les traitements, la mutuelle santé assure différents services d'assistance utile à améliorer la vie quotidienne suite une maladie ou un accident d'origine professionnelle (livraison de médicament, prévoir une aide-ménagère, grade d'enfant, etc.).

Le professionnel malade ou accidenté est conseillé de réaliser un devis sur « Mutuelles-Comparateur.fr » pour choisir une mutuelle santé adaptée pour la prise en charge des soins après un accident de travail ou des frais médicaux habituels avant son affection et ceux liés à sa nouvelle situation.

Mutuelle maladie professionnelle : quels remboursements des frais médicaux sont prioritaires pour un professionnel malade ou accidenté au travail ?

Vivre avec une maladie professionnelle nécessite une mutuelle haut de gamme qui rembourse l'ensemble des frais médicaux nécessaires en cas d'une affection invalidante constatée par le médecin de travail et reconnue par la sécurité sociale.

Dans ce contexte, les garanties médicales à inclure pour la prise en charge d’une maladie professionnelle se divisent sur 3 volets principaux :

• les frais pris en charge à 100 % par le régime de base :

  Ils englobent les honoraires des praticiens, le transport sanitaire, les hospitalisations et les actes techniques (radiographies, analyses, etc.) ; ce sont des actes médicaux habituellement concernés par les dépassements d'honoraires et une bonne mutuelle pour maladie professionnelle les rembourse dès 150 % de la BRSS.

  Toutefois, un taux plus élevé peut être nécessaire, vu la majoration excessive des tarifs auprès des médecins spécialistes des maladies professionnelles et les rééducateurs du secteur 2.

  Pour cela, les mutuelles partenaires du comparateur proposent des remboursements supérieurs à 200 % ; demandez vos devis gratuits pour découvrir leurs meilleures offres dès maintenant.

  Des taux de remboursement aussi élevés sont conseillés quelle que soit la maladie professionnelle : musculo-squelettiques, mal de dos, etc.

• les frais pris en charge à 150 % par l'assurance maladie :

  Ce volet englobe l'ensemble des actes et équipements médicaux à tarifs libres comme :

  • les poses de prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.)
  • les prothèses orthopédiques et les équipements médicaux (fauteuils roulants, béquilles, etc.)
  • les audioprothèses et leurs accessoires
  • les services d'entretien des équipements à usage médical.

  Pour ce genre de dépenses médicales, le professionnel malade est avantagé par une mutuelle qui rembourse à partir de 300 % afin de parer à toutes majorations tarifaires de la part des professionnels de santé (prothésistes, dentistes, etc.).

• les frais médicaux refusés par la sécurité sociale :

  Ils concernent l'ensemble des services de conforts, les médecines douces, les services et biens paramédicaux nécessaires au maintien du bien-être.

  Seule une mutuelle adaptée pour la prise en charge des maladies professionnelles permet de les rembourser. Pour cela, elle inclut des garanties pour obtenir :

  • un forfait spécial médecines douces et psychologie allant jusqu'à 300 €/an (le remboursement de l’ostéopathie va jusqu’à 60 €/ séance)
  • la couverture partielle des coûts d'actes préventifs (bilans de santé facultatifs, cures, etc.) nécessaires pour éviter l'apparition d'une autre affection
  • un plafond suffisant pour couvrir les frais de la chambre individuelle à l'hôpital (de 80 à 120 €/jour)
  • un service d'aide à domicile, d'assistance à distance, garde d'enfants, etc.

Les volets évoqués ci-dessus représentent les principaux frais à rembourser par une mutuelle santé en cas d'affection consécutive à un travail dangereux ou épuisant.

Quant aux personnes à la tête d'une société ou travaillant à leurs comptes, plus d'une mutuelle chef d'entreprise peut leur convenir en cas de maladies d'origine professionnelle, vu les garanties haut de gamme déjà présente dans ce genre de formules santé.

Dans tous les cas, la réalisation de devis comparatifs en ligne permet de découvrir une mutuelle santé avec un bon rapport remboursement / prix adapté durant une maladie professionnelle.

Mutuelle maladie professionnelle : ses remboursements concernent-ils les frais de certaines maladies en particulier ou ceux de toutes les affections ?

La mutuelle santé rembourse les traitements des maladies professionnelles ainsi que ceux des autres sans rapport avec le travail. Cependant, les affections liées au métier sont mieux prise en charge surtout si elles sont reconnues et couvertes à 100 % par la sécurité sociale.

Dans ce contexte, il est important de différencier 2 types d'atteintes médicales :

• Les affections répertoriées sur le tableau des maladies professionnelles : ces dernières sont généralement causées par des :
• tâches physiques répétitives dégradant les articulations, le système locomoteur, etc.
• saturations de l'organisme par des produits chimiques (plomb, amiante, pesticide, etc.) causant ainsi des cancers et des pathologies respiratoires ou ORL.
• exposition au bruit induisant à la surdité ou à un éclairage affectant définitivement la vue, etc.
• Les maladies professionnelles non répertoriées par la sécurité sociale : il est nécessaire de prouver qu'elles sont causées par le travail. Pour cela, le travailleur envoie un dossier médical avec une demande auprès du Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ce dernier ouvre une enquête pour statuer et informe la personne intéressée de sa décision dans un délai maximum de 3 mois.

Attention, même si une pathologie figure sur la liste des maladies du travail, il est important qu'elle cause une invalidité (incapacité) de 25 % au minimum pour qu'elle soit acceptée par le CRRMP et l'assurance maladie.

Par ailleurs, la demande et le dossier à constituer nécessitent de remplir une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (Cerfa n°11383*02) et une « Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude » (Cerfa n°14103*1). En cas d'acceptation, la prise en charge des frais médicaux est reléguée à la branche AT-MP (Accident du travail et Maladie professionnelle) de l'assurance maladie.

Suite à cela, il est indispensable de choisir une mutuelle adaptée à la nouvelle situation médicale.

Mutuelle accident de travail : quelles garanties de prise en charge la diffèrent d’une formule spéciale maladie professionnelle ?

Une mutuelle adaptée en cas d'accident de travail englobe l'ensemble de garanties pour prendre en charge des dépenses médicales qu'une formule santé spéciale maladie professionnelle ; toutefois, elle est plus focalisée sur le remboursement des :

• Hospitalisations:

  Le travailleur a intérêt de choisir une mutuelle hospitalisation aux frais réels pour couvrir la totalité du forfait journalier, les coûts des chirurgies suite à un accident. De plus, il est indispensable de vérifier le nombre de jours couverts pour la chambre individuelle ; plusieurs mutuelles partenaires de « Mutuelles-Comparateur.fr » prévoient de 60 à 90 jours et certaines sont sans limitation de temps.

• Rééducations:

  Elles sont à rembourser suite à tout accident de travail et les mutuelles efficaces incluent des taux pouvant atteindre 400 %. De plus, les cures thermales font partie du processus de rétablissement et les assureurs partenaires proposent des prises en charge à 100 % avec des forfaits de 300 € pour l'hébergement et le transport.

Dans cette perspective, le professionnel est conseillé de porter une attention particulière à l’absence de tout délai de carence au niveau des garanties dédiées à la prise en charge de dépassements d'honoraires suite à l’accident du travail. Pour cela, il est nécessaire de vérifier que la complémentaire santé rembourse au taux le plus élevé les frais des praticiens (chirurgiens, anesthésistes, infirmier et rééducateurs) dès le premier ; toute allusion à un taux de 100 % pendant les premiers mois est à bannir lors du choix d’une « mutuelle accident de travail ».

Ces détails sont à vérifier lors de comparer gratuitement les offres des mutuelles et assurances santé aux tarifs avantageux.

Mutuelle pour maladie professionnel ou accident de travail : verse-t-elle des indemnités journalières en plus de rembourser les frais médicaux ?

Une mutuelle obligatoire ou individuelle limite ses services aux remboursements des frais médicaux consécutifs à une maladie ou un accident professionnel. Elle assure aussi des prestations d'assistances pour les personnes handicapées ou gravement malade. Par contre elle ne verse pas d'indemnité journalière pour pallier à la baisse des revenues notamment durant un arrêt de travail.

Pour cela, le travailleur indépendant est conseillé par la sécurité sociale de s'inscrire à une assurance volontaire individuelle qui lui permet de bénéficier d'indemnité en cas d'invalidité l'empêchant de travailler pour une longue durée.

Cette assurance est aussi prévue par les entreprises au profit des salariés en plus de la complémentaire santé obligatoires.

A savoir aussi, plusieurs mutuelles de professionnels organisent des évènements de sensibilisation ou de prévention contre les maladies et les risques de métiers. Cela reste l'un des meilleurs moyens pour éviter les pathologies handicapantes pour les travailleurs.

Demandez vos devis pour trouver une formule santé efficace face aux dépenses des affections de toutes origines.

Article mis à jour le 16/08/2021 | Par Mutuelles-comparateur.fr