Mutuelle maladie professionnelle : quelle prise en charge pour les affections causées par le travail et qui paie cette complémentaire santé ?

La prise en charge des maladies professionnelles par la sécurité sociale et la mutuelle santé intéressent plus de 50 000 salariés et fonctionnaires, une fois que :

• leur pathologie est reconnue comme une maladie professionnelle  par un médecin
• leur dossier est accepté par la branche AT-MP (Accident du travail et Maladie professionnelle) de l'assurance maladie.

La sécurité sociale prend en charge une partie des soins et la mutuelle, qu'elle soit individuelle ou celle de l'entreprise, complète le remboursement des frais médicaux durant la maladie professionnelle ou suite à un accident de travail.

Quant à savoir qui paye cette complémentaire santé, deux situations sont possibles :

1. L'employeur supporte une partie ou la totalité de la cotisation, si le salarié perçoit encore une indemnisation ou un revenu de la part de son travail. Cela signifie que la complémentaire santé d'entreprise est encore active.
2. Le salarié paye seul sa mutuelle si l'arrêt pour maladie professionnelle est définitif sans percevoir de revenu de la part de l'employeur. Dans ce cas, la complémentaire santé du travail est suspendue.

Dans la 2^ème situation, le malade est mené à réaliser un devis sur un site comme « Mutuelles-Comparateur.fr » afin de choisir une mutuelle payée par ses propres moyens pour rembourser ses frais médicaux non pris en charge par la sécurité sociale. Cela concerne surtout :

• les dépassements d'honoraires des praticiens
• les prothèses et équipements médicaux nécessaires
• les dépenses de confort et chambre particulière dans les hôpitaux, etc.

Dans la suite, plus de précision sur le paiement de la mutuelle et la prise en charge des frais médicaux lors d'un arrêt travail causé par une maladie émanant du travail.

Mutuelle maladie professionnelle : quelle prise en charge des frais médicaux est prévue pour un travailleur touché par une affection liée au métier ?

La sécurité sociale reconnaît une affection professionnelle si le taux d'incapacité est d'au moins 25 %. Elle accorde une prise en charge égale à 100 % du tarif de convention de l'ensemble des frais liés à la maladie professionnelle constatée par le médecin. Cela exclut les dépassements d'honoraires et les actes à tarifs libres, comme :

• les consultations de spécialistes (souvent avec dépassements)
• les prothèses dentaires ou auditives
• les fauteuils roulants et dispositifs médicaux

Bien que la prise en charge de la sécurité sociale soit relativement élevée pour certains soins réalisés dans le cadre d'une maladie à caractère professionnel, elle reste sélective et insuffisante. Pour cela, une mutuelle haut de gamme peut être indispensable pour rembourser les tarifs exagérés de certains médecins, les médecines douces (jusqu'à 60 €/ séance), la chambre individuelle (entre 60 et 100 €/jour), les actes préventifs dont les vaccins et les bilans de santé, etc.

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Mutuelle pour maladies professionnelles : qui paye ses cotisations en cas d'arrêt de travail par le salarié ou le fonctionnaire ?

L'arrêt de travail pour maladie professionnelle induit à la suspension ou à la perte de la mutuelle d'entreprise ou collective au sein d'une administration. En effet, aucun salaire n'est versé durant cette période par l'employeur, sauf en cas de convention collective le permettant. D'ailleurs, il n'existe que 2 situations possibles pour financer la complémentaire santé d'un employé subissant une invalidité causée par son métier :

• Le salarié en arrêt de travail pour maladie professionnelle paie lui-même sa mutuelle santé : pour cela, la sécurité sociale peut sous certaines conditions lui verser une indemnisation journalière calculée sur la base de son ancien salaire et suivant sa situation médicale.

  Pour cela, il est nécessaire de s'adresser à la branche AT-MP de l'assurance maladie qui se charge du versement des indemnités journalières, permanentes ou temporaires. Ces dernières servent aussi à mieux supporter la perte de revenus liée à une incapacité de travailler.
  Par ailleurs, la demande et le dossier à constituer nécessitent de remplir une « feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle » (Cerfa n°11383*02) et une « Demande d'indemnité temporaire d'inaptitude » (Cerfa n°14103*1), toutes les deux téléchargeables sur le site « Ameli.fr ».
  Suite à cela, il est indispensable de choisir une mutuelle adaptée à la nouvelle situation médicale.

• L'employeur paye entièrement ou partiellement la cotisation de la mutuelle : dans ce cas, une partie du salaire ou une indemnité est versée au travailleur et la complémentaire santé de l'entreprise est maintenue. Pour cela, il est nécessaire que l'employeur soit signataire d'une convention collective prévoyant les cas de maladies professionnelles. Afin de s'en assurer, il est indispensable de poser la question au service des ressources humaines qui confirme ou non ce genre d'avantages.

Dans le pire des cas, il est possible de demander la complémentaire santé solidaire (CSS) pour obtenir une couverture santé gratuite.

Mutuelle accident de travail : quelles garanties la distingue d'une formule spéciale maladie professionnelle ?

Une mutuelle adaptée en cas d'accident de travail englobe l'ensemble de garanties pour prendre en charge des dépenses médicales qu'une formule santé spéciale maladie professionnelle. Toutefois, elle est plus focalisée sur le remboursement des :

• Hospitalisations :

  Le travailleur a intérêt de choisir une mutuelle hospitalisation aux frais réels pour couvrir en totalité les coûts des chirurgies suite à un accident, la chambre particulière, etc.

• Rééducations :

  Elles sont à rembourser suite à tout accident de travail et les mutuelles efficaces incluent des taux pouvant atteindre 450 %. De plus, les cures thermales font partie du processus de rétablissement et les assureurs partenaires proposent des prises en charge à 100 % avec des forfaits de 300 € pour l'hébergement et le transport.

Dans cette perspective, le professionnel est conseillé de porter une attention à la prise en charge de dépassements d'honoraires suite à l'accident du travail. Pour cela, il est nécessaire de vérifier que la complémentaire santé rembourse au taux le plus élevé les frais des praticiens (chirurgiens, anesthésistes, infirmier et rééducateurs) dès le premier jour d'adhésion.

Ces détails sont à vérifier lors de comparer gratuitement les offres des mutuelles et assurances santé aux tarifs avantageux.

Article mis à jour le 15/04/2025 | Par Mutuelles-comparateur.fr