Remboursement soins infirmiers à domicile : à combien la mutuelle et la sécurité sociale assurent-elles la prise en charge des frais d’infirmière libérale ?

prise en charge des soins infirmiers à domicile par mutuelle et sécu

Le remboursement des soins infirmiers à domicile par une mutuelle peut atteindre un taux de 300 % quand il s'agit d'un auxiliaire médical libéral.
Quant à la prise en charge de la sécurité sociale pour les actes d'infirmière libérale, elle est généralement limitée au taux de 60 % des tarifs de base et intervient dans le contexte du maintien d'une personne à domicile.

Les remboursements pour le tarif de l'infirmier à domicile par la mutuelle et la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) nécessitent une prescription par le médecin.

Afin d'être bien remboursé, il est nécessaire de faire des comparatif mutuelles et de choisir une complémentaire santé avec des niveaux de garanties élevés, surtout si l'infirmier(e) est un(e) libéral(e) non conventionné(e) avec la CPAM et pratique des tarifs libres en cas de déplacement.

Dans ce qui suit, « Mutuelles-Comparateur.fr » explique comment sont remboursés les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), dispensés par les libéraux et leurs frais kilométriques lors d'un déplacement à domicile.

Remboursement des soins infirmiers à domicile et en libéral : comment les actes et frais sont couverts par la mutuelle et la CPAM après l’intervention de ces auxiliaires médicaux ?

Les soins infirmiers à domicile réalisés en libéral sont remboursés par la sécurité sociale à 60 % pour les patients disposant d'une prescription médicale. La mutuelle complète ce remboursement selon ses taux et modalités. Cela dit, il y a toujours des restes à charge incluant une franchise de 0,5 à 2 €/acte.

Quant aux soins infirmiers hors prescription, ils ne sont pas pris en charge sauf par les mutuelles avec des forfaits prévus à cet effet. Ces dernières prévoient aussi des taux de 200 % pour des actes tels que les piqûres, instillations de collyre, ablation de fils, prélèvements biologiques, etc.

À savoir, le remboursement des soins infirmiers à domicile est réservé par la mutuelle et la sécurité sociale aux actes réalisés par des praticiens diplômés d'État (IDE) et limités à 3 types :

  • Les soins à domicile (SAD) : ils englobent différents actes réalisés par les infirmiers comme le toilettage, le contrôle de la tension et de glycémie, le changement de pansement, les injections, instillations de collyres, etc. Leur réalisation par l'infirmier libéral est remboursée pour tous les profils de patients nécessitant un suivi (femme enceinte, personne accidentée, etc.).
  • Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) : leurs remboursements par la sécurité sociale et la mutuelle est strictement réservé aux personnes de 60 ans et plus ou les personnes en perte d'autonomie définitive et touchées par des ALD.
  • Les soins infirmiers durant l'hospitalisation à domicile (HAD) : ils sont pris en charge par la CPAM et les complémentaires santé en cas de convalescence après un départ de l'hôpital.

Vu les dépassements d'honoraires lors des soins infirmiers à domiciles susmentionnés, les garanties efficaces d'une mutuelle santé haut de gamme deviennent utiles dans la majorité des cas, vu la faiblesse de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les frais le secteur privé, toujours inférieure à 3,50 €/acte :

Base de remboursement des soins infirmiers par la sécu

Tarifs de base des remboursements des actes infirmiers par la sécurité sociale

En plus des tarifs d'infirmier libéral susmentionnés, la mutuelle et la CPAM remboursent des forfaits pour des soins et actes effectués à domicile sur des durées prolongées au profit des personnes dépendantes. Elles prennent aussi en charge les majorations tarifaires comprises entre 8,50 et 18,30 € en cas d'intervention de nuit ou durant les jours de repos (dimanche ou fériés).

Néanmoins, la prise en charge de la sécurité sociale évolue quand les infirmiers libéraux effectuent des actes sur ordonnance chez-un patient qui bénéficie du :

  • fonds spécial vieillesse (FSV) : dans ce cas, le pourcentage passe à 80%
  • régime de base régional d'Alsace-Moselle : le taux est élevé à 90% pour rembourser l’infirmier.

Ces variations de taux appliqués par les l'assurance maladie font surgir une question des plus pertinentes dont la réponse est juste ci-dessous.

Quand le remboursement des soins infirmiers est-il à 100 % par la sécurité sociale et en quoi consiste l'intervention de la mutuelle ?

Le remboursement des soins prodigués par l'infirmière à domicile passe à 100 % par la sécurité sociale dans 4 cas précis :

  • L'obtention du droit au SSIAD par un senior incapable de travailler ou déjà retraité
  • L'affiliation à la Protection Universelle Maladie (PUMA) remplaçant la CMU
  • L'atteinte du patient par une affection de longue durée (ALD) ou par un handicap
  • La maternité et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

Dans ce genre de situations, la mutuelle intervient principalement pour rembourser les dépassements d'honoraires et les actes réalisés en dehors de la prescription médicale. Néanmoins, les deux premiers cas précisés ci-dessous interdisent formellement l'application de majorations tarifaires par l'auxiliaire médical, sauf en cas de services particuliers demandés par le patient.

Outre les actes et soins réalisés à domicile, la prise en charge des soins infirmiers à domicile tient compte des équipements nécessaires pour faciliter l'entretien du patient tels que :

  • les matelas et coussins adaptés anti-escarres
  • les pansements, sets pour plaies
  • la sonde naso-gastrique utile pour nourrir un infirme
  • les dispositifs médicaux pour le traitement de l'incontinence, etc.

Tous ces équipements font partie de la liste des produits que l'infirmier peut prescrire en vue ou après une intervention à domicile. Ils sont remboursés par la mutuelle et la sécurité sociale en tant que produits pharmaceutiques ou équipements médicaux.

Pour cela, choisir une bonne mutuelle reste indispensable pour rembourser le tarif de l'infirmier libéral qui soigne son patient chez-lui, vu les dépassements d'honoraires et les équipements coûteux prescrit par cet auxiliaire médical pour mener à bien sa mission hors cabinet. Ce constat est renforcé par d'autres raisons :

  • L'urgence de certains actes médicaux à domicile : plusieurs seniors, femmes en maternité et patients en ALD vivent des situations médicales graves et le passage à domicile d'une infirmière leur est nécessaire dès les premiers jours d'alitement.
    De plus, la mutuelle et la sécurité sociale remboursent les infirmiers libéraux suite aux soins palliatifs, post ou préopératoires et ceux nécessaires après un AVC (accident vasculaire cérébral).
  • L'indisponibilité d'auxiliaires médicaux du secteur 1 : plusieurs zones rurales manquent de personnel soignant. Ainsi, les assurés ont recours à des infirmiers libéraux qui pratiquent des honoraires libres.
  • Le refus de la sécurité sociale d'accorder le remboursement à 100% : plusieurs seniors de moins 60 ans sont considérés comme des valides, capables de se déplacer chez un praticien.
    Dans ce contexte, la prise d'une mutuelle senior efficace devient la solution pour obtenir le remboursement des actes effectués à domicile.

Dans la majorité des cas, le retraité d'âge avancé et les femmes en maternité compliquée sont les plus concernés par la prescription et le remboursement des actes infirmiers. Ces personnes ont tendance à souffrir d'une mobilité réduite et sont alitées plus souvent.

Dans cette perspective, les garanties d'une mutuelle pour les plus de 80 ans ou pour femmes enceintes est très utile pour permettre de recourir aux soins d'un infirmier libéral à domicile sans pour autant dépenser une fortune.

Pour cela, il est bon de comparer les niveaux des remboursements dédiés à ces actes paramédicaux proposés par les différents assureurs santé sur « Mutuelles-Comparateur.fr ».

Quelles sont les mutuelles qui remboursent le mieux l'infirmière libérale et son déplacement à domicile ?

Les meilleures mutuelles pour rembourser les honoraires d'une infirmière à domicile appliquent les mêmes taux pour les soins et les frais des déplacements facturés par l'auxiliaire médicale. Celles proposées sur le comparateur sont :

Compagnie Remboursement infirmier
April 200 %
Apivia 300 %
MGD 200 %
FFA 300 %
ACPS de France Mutuelle 350 %
Identités Mutuelle 200 %
Smatis 150 %

Remboursements des soins infirmiers à domicile par les mutuelles santé en 2023

De plus, ces mutuelles utilisent des taux proches pour rembourser les équipements et accessoires médicaux utilisés par les infirmiers et les aides-soignants. Comparez leurs formules et trouvez celle aux garanties les plus avantageuses en cas d'alitement à la maison.

Quels soins infirmiers non remboursables par la CPAM, les mutuelles santé prennent en charge grâce à des forfaits ?

Plusieurs soins infirmiers dits non remboursables sont effectués à domicile et soumis à la prise en charge unique des mutuelles selon des forfaits. Ce sont des actes et des services hors nomenclature et la sécurité sociale les considère comme du confort ou réalisables uniquement par les aides-soignants.
Ces soins infirmiers non remboursables sont aussi faciles à effectuer par soi-même ou un proche ; c'est le cas pour :

  • instiller des solutions (gouttes) nasales, oculaires, auriculaires, etc.
  • prendre la tension artérielle
  • préparer un pilulier (non remboursé par la sécurité sociale à l'achat)
  • application de pommade
  • recueillir de la sueur afin de l'analyser
  • enfiler un bas de contention, etc.

La prise en charge de ses soins à domicile prodigués par l'infirmier nécessite que le praticien effectue une facture et non de les mentionner sur la feuille de soins, vu qu'ils sont non remboursables par la CPAM. Le patient transmet la facture à sa mutuelle santé pour profiter du « forfait pour les médecines prescrites refusées par la sécurité sociale » (ou équivalent s'il y en a) qui est de 300 €/an dans le meilleur des cas.

À sa voir aussi, les infirmiers intervenant à domicile refusent parfois de facturer ses frais et préfèrent les effectuer gratuitement par tact ou pour fidéliser leurs patients. Cela dit, prendre une bonne formule santé reste nécessaire face à des frais médicaux coûteux réalisés chez-soi.

Remboursement des soins d’infirmiers libéraux : est-il la priorité dans le choix d’une mutuelle senior ?

Être remboursé pour le coût des soins répétitifs effectués par les infirmiers libéraux est d’une importance capitale pour les seniors malades et tenus de rester à leurs domiciles. Cela mène les retraités à prendre, de plus en plus, conscience de l’augmentation des coûts des auxiliaires médicaux qui pratiquent les dépassements d’honoraires.

La vidéo suivante le révèle :

La séquence montre une infirmière libérale qui précise avoir décrocher jusqu'à 40 visites par jour. Ce chiffre est élevé et peut favoriser l'augmentation des honoraires. Face à ce genre de situation, le remboursement de la mutuelle est plus que nécessaire. Il permet de couvrir un coût pouvant dépasser 60 €/par visite et à répéter chaque jour pendant plusieurs semaines.

À cet effet, il est important de tenir compte de la nécessité de toujours vérifier si l'infirmier est conventionné ou du moins appartient à un réseau de soins partenaire avec la mutuelle. Si c'est le cas, il possède un lecteur de Carte Vitale pour éviter au patient l'avance des frais.
Face aux tarifs des auxiliaires, le choix d'une mutuelle adaptée avec des taux de remboursements élevés est vital pour le senior.

Article mis à jour le 12/05/2023 | Par Mutuelles-comparateur.fr

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