Mutuelle ALD : remboursements à prendre absolument lors d’une affection de longue durée prise en charge à 100 % au profit d’un senior par la sécurité sociale

Les remboursements d'une mutuelle pour ALD (affections de longue durée) sont nécessaires durant une maladie prise en charge à 100 % ou non par la sécurité sociale. Le senior est même conseillé de prendre une complémentaire santé performante dès le diagnostic d’une maladie chronique ou incurable.
En effet, la caisse primaire d’assurance maladie (ou CPAM) laisse des restes à charge que les complémentaires santé partenaires remboursent selon 2 cas :

• Maladie exonérante : la sécurité sociale prend en charge 100 % des tarifs de bases des traitements directement liés à l'ALD. Puis, la mutuelle rembourse les éventuels dépassements d'honoraires dans le secteur 2 et les frais de conforts.
• Maladie non exonérante : le régime de base couvre à 65 ou 70 % du tarif de base et la mutuelle santé complète le remboursement des restes à charge (le ticket modérateur, les dépassements d'honoraires etc.).

Durant une affection de longue durée, la prise d’une mutuelle qui rembourse à 100 % est indiquée pour les personnes atteintes de maladies exonérantes (cancer, Alzheimer, etc.) soignées dans le secteur 1 sans dépassements d'honoraires. Pour les autres malades en ALD moins graves, des formules avec des taux supérieurs à 200 % et des forfaits pour les actes de confort sont nécessaires.

Le mieux pour découvrir quelle mutuelle ALD et maladies chroniques est adaptée suite à une invalidité temporaire ou définitive est de faire un comparatif mutuelles en ligne où des réductions de prix sont possibles.

Dans la suite, « Mutuelles-Comparateur.fr » détaille les points importants à prendre en considération avant de choisir une mutuelle dédiée aux remboursements des maladies de longue durée et chroniques incluses dans les « listes ALD 30, 31 et 32 » toutes exonérantes. Il répond aussi plus amplement à la question « dois-je prendre une mutuelle quand je suis couvert à 100 pour cent avec la sécurité sociale ? ».

Mutuelle ALD exonérante ou non : laquelle prendre pour des remboursements proches de 100% des frais réels d’un senior ou de tout malade ?

Une mutuelle santé spéciale ALD est à prendre en cas de maladie persistante prise en charge à 100 % par la sécurité sociale et qui dure plus de 6 mois (diabète, cancer, etc.) chez le senior ou une personne fragile. Cette complémentaire santé couvre les dépenses médicales directement liées à l’affection de longue durée, en plus des autres frais de santé.

Au moment de choisir cette formule santé pour maladies chroniques, il est nécessaire de vérifier son adaptation et sa capacité à bien rembourser les soins de ville (hors l'optique et le dentaire), les frais des hospitalisations répétées, et surtout, les dépassements d’honoraires.

Dans ce contexte, l'idéal est d'obtenir une mutuelle avec un remboursement des frais d'affections de longue durée exonérantes ou non et dotée de plafonds proches de 100% du montant des frais réels consécutifs à la ALD. De plus, le remboursement de la participation forfaitaire par la mutuelle est possible ; il couvre le 1 euro laisser par l'assurance maladie suite à une consultation et 20 €/jour en cas d'hospitalisation.

Le remboursement d'une complémentaire santé en cas d’affection prolongée couvre l'ensemble des dépenses d'une maladie prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. Cette mutuelle spéciale ALD exonérantes ou non laisse peu de restes à charge même quand l'assurance maladie refuse de rembourser la participation forfaitaire.

Comment reconnaître une bonne mutuelle ALD afin de la prendre ?

Outre les particularités mentionnées ci-dessus, il y a 5 critères de plus à tenir compte :

• l'absence de questionnaire médical et l'inexistence d'une limite d'âge pour les seniors
• l'illimitation du nombre de jours pour la chambre particulière
• le remboursement élevé des frais du transport médicalisé en ambulance ou véhicule sanitaire léger (VSL) adapté en cas d'ALD
• la prise en charge du coût des équipements utiles pour le patient (bouteille d'oxygène, tensiomètre, etc.)
• la consécration d'un montant suffisant pour la prévention et l'achat des vaccins (très utile au seniors et personnes fragilisées)
• le partenariat avec un réseau d'auxiliaires médicaux comme celui de « Santéclair » afin de profiter de tarifs négociés.
• La possibilité d'être remboursé à des niveaux élevés en cas d'hospitalisation dans un centre spécialisé
• L'opportunité de bénéficier d'une réduction sur le tarif de la mutuelle ALD et/ou une augmentation progressive des valeurs de remboursements pour récompenser la fidélité de l'adhérent, etc.
• La proposition de réduction par la mutuelle aux personnes en ALD. C'est le cas pour les couples de plus de 50 ans qui commencent à souffrir des maladies chroniques (diabètes, problème articulaires, etc.) ; pour eux, les tarifs sont réduits et partent des 40 €.

Si vous avez des besoins en optique ou dentaire, alors, prenez une mutuelle pour maladies chroniques avec l'option « 100 % Santé » afin de réaliser un reste à charge de 0 euro. Quant aux seniors, il suffit de choisir une mutuelle pour personnes âgées qui s'adapte parfaitement à leurs besoins médicaux spécifiques.

Mutuelle ALD exonérante : quelle réponse pour la question habituelle « Je suis à 100 pour cent, dois-je prendre une mutuelle santé ? »

Toute ALD nécessite de prendre une mutuelle, vu que la prise en charge à 100 % de la sécurité sociale concerne uniquement les frais médicaux relatifs aux traitements nécessaires pour soigner la maladie de longue durée exonérante (suppression du ticket modérateur pour les affections très graves). Tous les autres coûts médiaux non inhérents à la chronicité de la maladie sont à la charge de l'assuré et de sa complémentaire santé ; c'est le cas pour les dépassements d'honoraires, les soins hors parcours et les actes de conforts superflus.

Pour cela, la prise d'une formule de mutuelle santé spéciale ALD est toujours nécessaire ; le mieux est qu'elle rembourse à 200 % au minimum.

Toutefois, en cas de handicap lié à la maladie, il est inutile d'avoir des garanties trop élevées pour les accessoires et les prothèses homologuées ; il est plutôt judicieux de prendre en compte l'intervention des associations et des institutions qui donnent des aides aux handicapés pour le financement de l'achat d'une chaise roulante, un appareil auditif, etc.

Dans le cas contraire, il est possible d'obtenir des réductions sur la mutuelle ALD afin de rendre plus abordable le prix mensuel pour les personnes devenues invalides et sans ressources financières stables ; c'est le cas avec la complémentaire santé solidaire (CSS).

A savoir aussi, les maladies exonérantes sont réparties en 3 catégories et sont toutes prise en charge à 100 % par le régime de base :

• La liste ALD 30 : elle englobe les 30 affections aux traitements long et très coûteux qui sont précisées dans l’article D322-1 du code de la sécurité sociale. C’est le cas pour les cancers, le diabète, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaque, etc.
• Les listes ALD 31 et 32 : elle correspond à des maladies chromiques connues par leurs gravités et pouvant évoluer avec le temps ou causant des invalidités.

L’exonération de payer le ticket modérateur peut être levée par la sécurité sociale si le patient oublie de renouveler sa demande de prise en charge à 100 % au bout de 6 mois. Dans ce cas, la complémentaire santé prise en cours de la maladie est la seule garante pour rembourser au plus près des frais réels jusqu’à une reprise éventuelle d’une couverture intégrale par la CPAM.

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Mutuelle santé ALD : quelle formule choisir en cas de maladie chronique non exonérante chez les seniors et toute personne fragile de santé ?

Une personne en ALD non exonérante est plus avantagée par le choix d'une complémentaire santé qui rembourse à des taux élevés ; et ce, qu'elle soit senior ou plus jeune. Cela permet de couvrir la valeur du ticket modérateur et des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

Toutefois, il est inutile de dépasser 400 % si les médecins et chirurgiens consultés sont signataire de l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Cela concerne aussi les personnes âgées qui vivent en maison de retraite, vu que les maladies chroniques sont déjà prises en charge par les couvertures santé de groupe prévues dans ce genre de structures spécialisées.

De plus, une mutuelle ou une assurance santé spéciale ALD non exonérante s'avère avantageuse en cas de maladie persistante pour une durée de moins de 6 mois. Elle permet de pallier le désengagement de l'assurance maladie et évite au malade l'accumulation de restes à charge importants. Pour cela, la formule santé admet nécessairement la possibilité d'améliorer les niveaux de garanties par l'ajout de packs additionnels notamment en hospitalisation et soins naturels.

Dans tous les cas, il est toujours important de prévoir un bon remboursement de l'infirmier dans la mutuelle ; et ce, que la personne malade soit en ALD exonérante ou non. Cette garantie est indispensable pour éviter le paiement des frais infirmiers quotidiens à domicile et gagner en confort durant la convalescence.

Mutuelle ALD pour seniors : quels sont les remboursements prépondérants en cas de maladie chronique prise en charge à 100 % ?

Les seniors touchés par une affection de longue durée sont plus nombreuses d'année en année et le marché des mutuelles dédiées aux ALD s'épanouit. Toutefois, le choix d'une formule nécessite de prendre en considération les spécificités des personnes de plus de 60 ans ; les statistiques ci-dessous donnent des indices :

Répartitions des seniors de plus de 65 ans selon la situation médicale

(Source : l’INSEE – Éclairage : Les seniors)

Les graphiques permettent de savoir que les mutuelles seniors qui remboursent bien les frais des maladies de longue durée intéressent au moins 65 % des personnes retraités. Ils laissent aussi transparaitre les types de garanties médicales utiles en cas d'ALD à partir d'un certain âge :

• Le remboursement des équipements médicaux tels les béquilles, chaises roulantes, chaussures orthopédiques, etc. Pour ce genre de frais, les mutuelles prévoient des taux qui vont jusqu'à 350 %. Cela s'avère indispensables auprès de 17 % des seniors de tout âge avec une prédominance pour les plus de 75 ans qui souffrent d'une réduction de mobilité.
• Le remboursement de tous les médicaments à 100 % et des cures thermales à des plafonds élevés. En effet, dès 65 ans, plus de 23 % des seniors souffrent d'au moins 3 maladies chroniques et/ou passagères à la fois et les traiter simultanément est nécessaire pour éviter les aggravations.
• Le remboursement du nutritionniste et/ou du diététicien : Cela concerne au moins 2 % des personnes de 65 à 84 ans et 7 % des plus âgées qui souffrent d'insuffisance pondérale (perte de poids excessive).

Ces 3 points résument les frais médicaux à prendre en charge par une mutuelle de senior en plus des dépenses classiques (consultations et hospitalisation en clinique ou à domicile).

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Quelles sont les régions les plus propices à l’évolution de la mutuelle ALD ?

La meilleure manière pour donner une réponse est la présentation d’une carte qui met en valeur les départements qui ont les plus grandes concentrations en personnes atteintes de « maladies longues durées ».

Il est bon de savoir que l'âge moyen des personnes atteintes par une ALD est de 62 ans. Ainsi, avec la figure présentée, il est facile de prévoir les besoins futurs selon le département de la résidence.

Sachez que les compagnies de prévoyance et les courtiers se basent en partie sur ce type de cartes pour identifier les mutuelles les plus avantageuses selon la région. « Mutuelles-Comparateur.fr » est plus perfectionné et prend un plus grand nombre de paramètres pour vous proposer le meilleur des contrats santé.

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Article mis à jour le 12/07/2021 | Par Mutuelles-comparateur.fr