Mutuelle ALD : prendre cette complémentaire est-il un besoin absolu malgré la prise en charge à 100 % et si oui, vers quelle formule se tourner ?

Prendre une mutuelle pour ALD est nécessaire même en cas d'affection de longue durée déjà prise en charge à 100 % par la sécurité sociale. Dans cette situation, il est bon de choisir une formue santé qui rembourse au moins les frais médicaux délaissés par le régime de base, notamment en cas de majorations tarifaires par les praticiens, de traitements à tarifs libres et de non-respect du parcours de soins coordonnés.

En effet, lors d'une ALD exonérante (1), la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) prend en charge à 100 % des tarifs de bases suite à des traitements directement liés à l'affection et laisse les éventuels dépassements d'honoraires à la charge du patient et de sa mutuelle. Pour les autres soins sans relation avec la maladie persistante, la sécurité sociale, couvre de 65 à 80 %, rendant ainsi l'intervention de la complémentaire santé indispensable pour éviter les restes à charge.

Ainsi quelle que soit l'ALD, la prise d'une mutuelle qui rembourse à plus de 100 % est indiquée, vu les frais exorbitants des maladies comme le cancer, l'Alzheimer, etc. notamment lors de soins dans le secteur 2 et sujets à des tarifs libres. Cela est sans oublier l'utilité des forfaits de la complémentaire santé pour couvrir le coût des médecines douces, de la chambre particulière à l'hôpital et des divers soins de conforts.

Le mieux pour découvrir quelle mutuelle ALD prendre est de faire un comparatif mutuelles en ligne où des réductions de prix sont possibles. Dans la suite, « Mutuelles-Comparateur.fr » donne plus de détails sur ce sujet.

Mutuelle ALD : est-ce nécessaire de la prendre quand une prise en charge à 100 % est déjà assurée par la CPAM et quelle formule privilégier ?

Une mutuelle santé spéciale ALD est à prendre en cas de maladie persistante afin de compléter la prise en charge à 100 % accordée par la sécurité sociale pour une période de 6 mois renouvelable si nécessaire. Cette complémentaire santé couvre les dépenses médicales directement liées à l'affection de longue durée comme les hospitalisations, consultations répétées et les divers actes techniques dont les bilans de santé réguliers. Ainsi, il est bon de donner une réponse à la question suivante :

Quelle mutuelle prendre quand une ALD est couverte à 100 pour cent par le régime de base ?

Une ALD exonérante nécessite de prendre une mutuelle avec des taux assez élevés pour surpasser la prise en charge à 100 % prévue par la sécurité sociale. Dans ce sens, la formule requise permet de rembourser les dépassements d'honoraires et toutes les majorations tarifaires exercées par les praticiens. Elle couvre aussi :

• aux frais réels le forfait journalier en cas d'hospitalisation
• à partir de 70 €/jour pour la chambre particulière, vu la nécessité de traitements intensifs dans des établissements spécialisés lors de certaines ALD graves.
• à 100 % pour l'ensemble des médicaments prescrits pour traiter la maladie durable.
• en intégralité le transport en ambulance ou véhicule sanitaire léger (VSL) adapté en cas d'ALD.

Les critères évoqués correspondent à plusieurs offres de mutuelles santé conçues pour les personnes atteintes d'affections de longue durée proposées sur ce comparateur. C'est le cas de :

Exemples de mutuelles ALD adaptées en cas de maladie prise en charge à 100 %

D'autres complémentaires santé sont adaptées en cas de maladie persistante durant plus de 6 mois ; d'où la question qui suit.

Quelles sont les qualités de la mutuelle à prendre lors d'une ALD déjà prise en charge à 100 pour cent par la CPAM ?

L'idéal au moment de prendre une mutuelle spéciale affection longue durée est de s'assurer de sa capacité à rembourser les frais médicaux non concernés par la couverture à 100 % de l'assurance maladie. Cela dit, il y a 6 critères supplémentaires à tenir en compte :

• L'absence de questionnaire médical et l'inexistence d'une limite d'âge pour les seniors.
• La prise d'effet sans délai de carence, vu l'urgence de certains traitements.
• L'illimitation du nombre de jours pour la chambre particulière.
• Le partenariat avec un réseau de soins comme celui de « Santéclair » afin de profiter de tarifs négociés.
• La proposition de réduction par la mutuelle aux personnes en ALD. C'est le cas pour les couples de plus de 50 ans qui commencent à souffrir des maladies chroniques (diabètes, problèmes articulaires, etc.). Pour eux, les tarifs sont réduits et partent dès 40 €.
• La présence d'une garantie pour verser un petit capital en cas de perte d'autonomie causée par la maladie.

Ces avantages sont prévus par la plupart des complémentaires santé proposées, sur ce comparateur, aux personnes ayant des maladies sur de longues périodes. Afin d'en profiter à coup sûr, les seniors peuvent choisir une mutuelle pour personnes âgées qui s'adapte parfaitement à leurs besoins médicaux spécifiques.

Mutuelle ALD exonérante : voici une réponse à la question « Je suis à 100 %, dois-je prendre une mutuelle santé ? », sans détour

Toute ALD nécessite de prendre une mutuelle, vu que la prise en charge à 100 % de la sécurité sociale concerne uniquement les frais médicaux relatifs aux traitements nécessaires pour soigner la maladie de longue durée exonérante (suppression du ticket modérateur pour les affections très graves). Tous les autres coûts médiaux non inhérents à la chronicité de la maladie sont à la charge de l'assuré et de sa complémentaire santé ; c'est le cas pour les dépassements d'honoraires, les soins hors parcours et les actes de conforts superflus.

Dans ce sens, il est possible de demander une aide à la mutuelle dès le diagnostic d'une maladie persistante. Sinon, il reste plusieurs complémentaires santé aux prix très compétitifs à choisir sur ce comparateur.

Ainsi, la prise d'une mutuelle santé est un acte de bon sens compatible avec les 3 catégories de maladie exonérantes prise en charge à 100 % par le régime de base :

• La liste ALD 30 : elle englobe les 30 affections aux traitements longs et très coûteux qui sont précisées dans l'article D322-1 du code de la sécurité sociale et publié sur « Ameli.fr ». C'est le cas pour les cancers, le diabète, la maladie de Parkinson, la sclérose en plaque, etc.
• Les listes ALD 31 et 32 : elle correspond à des maladies chromiques connues par leurs gravités et pouvant évoluer avec le temps ou causant des invalidités.

Dans les 2 cas, le remboursement systématique des médicaments à 100 % en cas d'ALD exonérante par la mutuelle et la sécurité sociale nécessite que le médecin prescrive le traitement sur une ordonnance bizone (Cerfa n°14465*01). La 1ère zone de cette dernière est réservée uniquement aux traitements indiqués pour l'affection de longue durée, alors que la 2ème peut contenir des médicaments pour soigner d'autres maladies.

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Mutuelle santé ALD : quelle formule choisir en cas de maladie chronique non exonérante chez les seniors et toute personne fragile de santé afin d'être remboursé à 100 % des frais engagés ?

Une personne en ALD non exonérante est plus avantagée par le choix d'une complémentaire santé qui rembourse à des taux élevés ; et ce, qu'elle soit senior ou plus jeune. Cela permet de couvrir à 100 % la valeur du ticket modérateur (2) et des dépassements d'honoraires non pris en charge par la sécurité sociale.

Toutefois, il est inutile de dépasser un remboursement au triple des tarifs de base si les médecins et chirurgiens consultés sont signataire de l'Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Cela concerne aussi les personnes âgées qui vivent en maison de retraite, vu que les maladies chroniques sont déjà prises en charge par les couvertures santé de groupe prévues dans ce genre de structures spécialisées.

De plus, une mutuelle ou une assurance santé spéciale ALD non exonérante s'avère avantageuse en cas de maladie persistante pour une durée de moins de 6 mois. Elle permet de pallier le désengagement de l'assurance maladie et évite au malade l'accumulation de restes à charge importants. Pour cela, la formule santé admet nécessairement la possibilité d'améliorer les niveaux de garanties par l'ajout de packs additionnels notamment en hospitalisation et soins naturels.

Dans tous les cas, il est toujours important de prévoir un bon remboursement de l'infirmier dans la mutuelle ; et ce, que la personne malade soit en ALD exonérante ou non. Cette garantie est indispensable pour éviter le paiement des frais infirmiers quotidiens à domicile et gagner en confort durant la convalescence.

Mutuelle ALD pour seniors : quels sont les remboursements à vérifier en cas de maladie prise en charge à 100 % ?

Les mutuelles pour ALD effectuent habituellement la prise en charge de certains frais médicaux très utiles pour les seniors souffrants de maladies durables. C'est surtout le cas pour :

• Le remboursement des équipements médicaux tels les béquilles, chaises roulantes, chaussures orthopédiques, etc. Pour ce genre de frais, les mutuelles prévoient des taux qui permettent de quadriller le montant déjà couvert à 100 % par la sécurité sociale. Cela s'avère indispensable auprès de 17 % des seniors de tout âge avec une prédominance pour les plus de 75 ans qui souffrent d'une réduction de mobilité.
• Le remboursement de tous les médicaments à 100 % et des cures thermales à des plafonds élevés. En effet, dès 65 ans, plus de 23 % des seniors souffrent d'au moins 3 maladies chroniques et/ou passagères à la fois et les traiter simultanément est nécessaire pour éviter les aggravations.
• Le remboursement du nutritionniste et/ou du diététicien : Cela concerne au moins 2 % des personnes de 65 à 84 ans et 7 % des plus âgées qui souffrent d'insuffisance pondérale (perte de poids excessive).

Ces 3 points sont confirmés par le graphique ci-dessous et résument les frais médicaux à prendre en charge par une mutuelle de senior en plus des dépenses classiques (consultations et hospitalisation en clinique ou à domicile).

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Répartitions des seniors de plus de 65 ans selon la situation médicale

(Source : l’INSEE – Éclairage : Les seniors)

1 - ALD exonérante : toute maladie permettant de dispenser le patient de supporter le ticket modérateur et donnant lieu à une prise en charge à 100 % par la CPAM

2 - Ticket modérateur : partie du tarif de base laissé par l’assurance maladie à la charge du patient non concerné par la prise en charge à 100 %

Article mis à jour le 10/03/2023 | Par Mutuelles-comparateur.fr