Calcul remboursement mutuelle : exemples et méthodes pour comprendre comment fonctionne la prise en charge en dentaire, optique, etc.

comprendre calcul remboursement mutuelle

Le calcul des remboursements d'une mutuelle nécessite de comprendre les exemples de prises en charge les plus courants et leur mode de fonctionnement invariable depuis la création de la couverture santé.
Toutefois, le calcul du remboursement de la mutuelle dépend de :

  • la nature de l'acte à rembourser
  •  la valeur de prise en charge de la sécurité sociale
  •  la multiplication du taux indiqué par la complémentaire santé (100%, 200%, etc.) par celui du tarif de base de la sécurité sociale.

Cette méthode est valable pour une multitude de soins y compris en dentaire lors de poser des couronnes. C'est aussi la norme pour les consultations des médecins généralistes, spécialistes, etc.

D'autres modèles de remboursement existent indépendamment de la sécurité sociale tels que la couverture des frais sous forme de forfaits et plafonds. Cette méthode concerne principalement les frais et services non règlementés ou mis à l'écart par le régime de base à l'exemple de l'implantologie dentaire, la psychologie, etc.

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des exemples de calculs applicables en 2023.
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Remboursement mutuelle au pourcentage : exemples de calculs pour appréhender la notion de taux et son implication suite aux soins dentaires, consultations, etc.

Les mutuelles partenaires indiquent différents taux utiles aux calculs et compréhension des remboursements suite aux dépenses de santé (médecin, dentistes, chirurgies, etc.). Ces pourcentages sont indissociables de certains concepts comme :

  • La BRSS ou tarif de base : c'est le prix règlementaire pour un acte médical admis par le régime obligatoire.
  • Le ticket modérateur : c'est la partie de la BRSS non couverte par l'assurance maladie dont une franchise de 1 € applicable pour tous les actes médicaux saufs ceux pratiqués en dentaire ou durant une hospitalisation.
  • Le reste à charge : c'est le montant total à supporter par le patient après la prise en charge.

En tenant compte des éléments mentionnés, le calcul du total remboursable avec la complémentaire santé est effectué par une simple multiplication du pourcentage indiqué, par le BRSS, puis la soustraction d'une franchise de 1 €. Pour arriver au résultat final, la formule suivante est à suivre notamment après une consultation de médecin :

Remboursement avec une mutuelle santé = (BRSS x Taux) - 1 €
En pratique, cela donne : (25 x 100 %) – 1 € = 24 €

Il est aussi possible de calculer d'autres résultats, tout aussi utiles, en utilisant 3 autres formules successives :

  • Prise en charge par le régime de base = (BRSS x 70 %) – 1 €
  • Remboursement de la mutuelle santé = (BRSS x taux) – prise en charge par le régime de base
  • Reste à charge = total remboursé – tarif de médecin

Les exemples suivants permettent de bien comprendre les comptes effectués pour constituer les valeurs prise en charge par la mutuelle santé :

Taux de la mutuelle BRSS Prise en charge par la CPAM Remboursement maximum avec la mutuelle Reste à charge
125 % 25 € (25 € x 70 %) - 1 € = 16,50 € (25 € x 125 %) – (16,50 € + 1 €) = 13,75 € 45 € - (13,75 € + 16,50 €) = 14,75 €
150 % (25 € x 150 %) – (16,50 € + 1 €) = 20 € 45 € - (20 € + 16,50 €) = 8,5 €
200 % (25 € x 200 %) – (16,50 € + 1 €) = 32,50 € 45 € - (32,50 € + 16,50 €) = -4 € donc 0 €
300 % (25 € x 300 %) – (16,50 € + 1 €) = 57,50 € 45 € - (57,50 € + 16,50 €) = -29 € donc 0 €
350 % (25 € x 350 %) – (16,50 € + 1 €) = 70 € 45 € - (70 € + 16,50 €) = -41,50 € donc 0 €

Remboursement par la mutuelle calculé après la constatation à 45 € d'un généraliste du secteur 2

Le tableau indique une méthode compréhensible du calcul de remboursements en pourcentage applicable pour les consultations des praticiens du secteur 2, ainsi que les actes effectués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, radiologies, etc.), les chirurgiens et psychiatres. Néanmoins, le montant supporté par la mutuelle est limité à la valeur dépensée et indiquée sur le bulletin de soins ou la facture.

Cette règle est en vigueur quels que soient les soins effectués. Elle l'est aussi pour l'orthodontie et les prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) de classe B prises en charge par le régime de base. L'exemple ci-dessous permet de mieux saisir le mode de restitution des frais engagés :

Taux de la mutuelle BRSS Prise en charge par la CPAM Remboursement maximum avec la mutuelle Reste à charge
150 % 182,75 € 182,75 € x 70 % = 127,92 € (182,75 € x 150 %) – 127,92 € = 146,20 680 € - (146,20 € + 127,92 €) = 405,88 €
200 % (182,75 € x 200 %) – 127,92 € = 237,58 680 € - (237,58 € + 127,92 €) = 314,50 €
300 % (182,75 € x 300 %) – 127,92 € = 420,33 680 € - (420,33 € + 127,92 €) = 131,75 €
450 % (182,75 € x 450 %) – 127,92 € = 694,45 680 € - (694,45 € + 127,92 €) = -142,37 € donc 0 €
500 % (182,75 € x 500 %) – 127,92 € = 785,83 680 € - (785,83 € + 127,92 €) = -233,75 € donc 0 €

Remboursement par la mutuelle calculé après la pose d'une prothèse dentaire amovible à 680 € par un dentiste

Le tableau de calculs montre l'utilité d'avoir une mutuelle qui rembourse à des taux supérieurs à 300 % pour éviter autant que possible les restes à charge suit à des dépenses engagées chez le dentiste. C'est aussi le même constat pour la prise en charge des appareils d'audition et autres accessoires.

Pour aller plus loin dans le détail, l'utilisation des pourcentages des tarifs de base concerne la quasi-totalité des actes et équipements indiqués sur la liste des produits et prestations (LPP) [mettre le lien] indiquée sur le site « Ameli.fr ». Cela englobe les semelles orthopédiques, les équipements pour handicapés, les honoraires des infirmiers et kinés, etc.

Quid du remboursement par la mutuelle selon un pourcentage du PMSS ?

Certaines mutuelles indiquent un taux sur le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3666 €. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(3666 € x 12)/100 = 439,96 €

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursés en médecine, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand c'est aux frais réels, le calcul débouche assurément sur un reste à charge nul

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est le plus facile à comprendre. En effet, le calcul mène systématiquement à un reste à charge nul et il est possible de s'en passer.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la compagnie met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » ou « couverture intégrale ». Cela concerne surtout les dépenses à l'hôpital comme celles liées au forfait journalier. C'est aussi le cas pour les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

La restitution totale des frais engagés peut émaner de la pratique de taux très élevés par les complémentaires santé. À titre indicatif, 600 % en chirurgie est toujours synonyme d'une couverture intégrale quelle que soit la somme déboursée.
Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

  • Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
  • Le forfait journalier couvert entièrement par plus d'une mutuelle hospitalisation aux frais réels à découvrir sur le comparateur.
  • Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.

Parfois, L'absence de reste à charge s'explique par l'interdiction aux praticiens de percevoir des majorations tarifaires. C'est le cas pour certains soins dentaires, notamment le détartrage. Cela concerne aussi tous les actes médicaux réalisés aux profits des bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire.

Remboursement de la mutuelle : exemple d'un calcul simplifié quand des forfaits sont prévus pour les lunettes, implants dentaires, etc.

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier les prises en charge insuffisantes ou inexistantes par le régime de base. C'est le cas de la pose d'un implant dentaire, l'achat des lunettes, l'orthodontie adulte, etc. La même méthode est requise pour rembourser l'ostéopathie et les séances de psychologie.

Les forfaits permettent un calcul très simple pour quantifier à l'avance les restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond des coûts déboursés auprès d'un professionnel de la santé. Un petit exemple s'impose pour l'assimilation de ce principe :

→ Une facture d'opticien indique 640 € pour des lunettes et la mutuelle prévoir un forfait de 95 € pour la monture et un autre de 560 € pour les verres. L'opération mathématique à réaliser est : 640 € - (95 € + 560 €) = 15 € de reste à charge.

Les forfaits les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour rembourser la chambre particulière à l'hôpital soins dentaires et lunettes, ainsi que les actes de bien-être ou de prévention.

Article mis à jour le 17/02/2023 | Par Mutuelles-comparateur.fr


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