Remboursement soins infirmiers à domicile : à combien la sécurité sociale et la mutuelle assurent-elles la prise en charge des frais d’infirmière libérale ?

Le remboursement des soins infirmiers à domicile par la sécurité sociale est limité au taux de 60 % des tarifs de base et intervient dans le contexte du maintien d'une personne à domicile. Cette prise en charge est achevée par la mutuelle qui couvre les 40 % restants en plus des dépassements d'honoraires grâce à des taux allant jusqu'à 300 % utiles si l'auxiliaire médical est libéral.

Les remboursements pour le tarif de l'infirmier à domicile par la mutuelle et la CPAM (caisse primaire d'assurance maladie) nécessitent une prescription par le médecin légitimée par une affection de longue durée (ALD) grave, un handicap, une hospitalisation à domicile (ALD) ou des soins palliatifs en fin de vie.

Afin d'être bien remboursé, il est nécessaire de faire des comparatif mutuelles et de choisir une complémentaire santé avec des niveaux de garanties élevés, surtout si l'infirmier(e) est un(e) libéral(e) non conventionné(e) avec la CPAM et pratique des tarifs libres en cas de déplacement.

Dans ce qui suit, « Mutuelles-Comparateur.fr » explique comment sont remboursés les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD), dispensés par les libéraux et leurs frais kilométriques lors d'un déplacement à domicile.

Comparez les mutuelles santé

Remboursement des soins infirmiers à domicile et en libéral : comment les actes et frais sont remboursés par la mutuelle et la CPAM après l’intervention de l’infirmière chez le patient ?

Les soins et actes infirmiers à domicile réalisés en libéral sont remboursés par la sécurité sociale à 60 % après une prescription médicale. Ce taux est de 100 % en cas d'ALD, maternité, handicap ou suite à un accident de travail. Cela dit, il y a toujours des restes à charge incluant une franchise de 0,5 à 2 €/acte. Ces derniers sont remboursés par les mutuelles santé qui prévoient des taux de 200 % pour des actes tels que les piqûres, instillations de collyre, ablation de fils, prélèvements biologiques, etc.

À savoir, le remboursement des soins infirmiers à domicile est réservé la sécurité sociale et les mutuelles aux actes réalisés par des praticiens diplômés d'État (IDE) et limités à 3 types :

• Les soins à domicile (SAD) : ils englobent différents actes réalisés par les infirmiers comme le toilettage, le contrôle de la tension et de glycémie, le changement de pansement, les injections, instillations de collyres, etc. Leur réalisation par l'infirmier libéral est remboursée pour tous les profils de patients nécessitant un suivi (femme enceinte, personne accidentée, etc.).
• Les services de soins infirmiers à domicile (SSIAD) : leur remboursement par la sécurité sociale et la mutuelle est strictement réservé aux personnes de 60 ans et plus ou les personnes en perte d'autonomie définitive et touchées par des ALD.
• Les soins infirmiers durant l'hospitalisation à domicile (HAD) : ils sont pris en charge par la CPAM et les complémentaires santé en cas de convalescence après un départ de l'hôpital.

Vu les dépassements d'honoraires lors des soins infirmiers à domiciles susmentionnés, les garanties efficaces d'une mutuelle santé haut de gamme deviennent utiles dans la majorité des cas. Cela permet de remédier à la faiblesse des bases de remboursement de la sécurité sociale suivants :

• 3,15 € pour un acte technique assuré par l'infirmier
• 2,65 € par soins prodigués à domicile
• 2,30 € d'indemnité forfaitaire de déplacement
• 13 à 28,70 € pour les actes et soins infirmiers destinés aux personnes en perte d'autonomie.

En plus des tarifs d'infirmier libéral susmentionnés, la mutuelle et la CPAM remboursent les majorations tarifaires comprises entre 8,50 et 18,30 € en cas d'intervention de nuit ou durant les jours de repos (dimanche ou fériés).

Néanmoins, la prise en charge de la sécurité sociale évolue quand les infirmiers libéraux effectuent des actes sur ordonnance chez-un patient qui bénéficie du :

• fonds spécial vieillesse (FSV) : dans ce cas, le pourcentage passe à 80%
• régime de base régional d'Alsace-Moselle : le taux est élevé à 90% pour rembourser l'infirmier.

Ces variations de taux appliqués par l'assurance maladie font surgir une question des plus pertinentes dont la réponse est juste ci-dessous.

Quand le remboursement des soins infirmiers est-il à 100 % par la sécurité sociale et en quoi consiste l'intervention de la mutuelle ?

Le remboursement des soins prodigués par l'infirmière à domicile passe à 100 % par la sécurité sociale dans 4 cas précis :

• L'obtention du droit au SSIAD par un senior incapable de travailler ou déjà retraité (plus de 60 ans nécessaire)
• L'affiliation à la Protection Universelle Maladie (PUMA) remplaçant la CMU
• L'atteinte du patient par une affection de longue durée (ALD) ou par un handicap
• La maternité et jusqu'à 12 jours après l'accouchement.

Dans ce genre de situations, la mutuelle intervient principalement pour rembourser les dépassements d'honoraires et les actes réalisés en dehors de la prescription médicale. Néanmoins, les deux premiers cas précisés ci-dessous interdisent formellement l'application de majorations tarifaires par l'auxiliaire médical, sauf en cas de services particuliers demandés par le patient.

Outre les actes et soins réalisés à domicile, la prise en charge des soins à domicile tient compte des équipements coûteux nécessaires pour faciliter l'entretien du patient.

Pour cela, choisir une bonne mutuelle reste indispensable pour rembourser le tarif de l'infirmier libéral qui soigne son patient chez-lui, vu les dépassements d'honoraires et la cherté du matériel utilisé. Ce constat est renforcé par d'autres raisons :

• L'urgence de certains actes médicaux à domicile : plusieurs seniors, femmes en maternité et patients en ALD vivent des situations médicales graves et le passage à domicile d'une infirmière leur est nécessaire dès les premiers jours d'alitement.
  De plus, la mutuelle et la sécurité sociale remboursent les infirmiers libéraux suite aux soins palliatifs, post ou préopératoires et ceux nécessaires après un AVC (accident vasculaire cérébral).
• L'indisponibilité d'auxiliaires médicaux du secteur 1 : plusieurs zones rurales manquent de personnel soignant. Ainsi, les assurés ont recours à des infirmiers libéraux qui pratiquent des honoraires libres.
• Le refus de la sécurité sociale d'accorder le remboursement à 100% : plusieurs seniors de moins 60 ans sont considérés comme des valides, capables de se déplacer chez un praticien.
  Dans ce contexte, la prise d'une mutuelle senior efficace devient la solution pour obtenir le remboursement des actes effectués à domicile.

Dans cette perspective, les garanties d'une mutuelle pour les plus de 80 ans est très utile pour permettre de recourir aux soins d'un infirmier libéral à domicile sans pour autant dépenser une fortune.

Pour cela, il est bon de comparer les niveaux des remboursements dédiés à ces actes paramédicaux proposés par les différents assureurs santé sur « Mutuelles-Comparateur.fr ».

Quelles sont les mutuelles qui remboursent le mieux l'infirmière libérale et son déplacement à domicile ?

Les meilleures mutuelles pour rembourser les soins prodigués par une infirmière à domicile appliquent les mêmes taux pour les soins et les frais des déplacements facturés par l'auxiliaire médicale. Celles proposées sur le comparateur sont :

Remboursements des soins infirmiers à domicile par les mutuelles santé

Comparez les formules de ces mutuelles et trouvez celle aux garanties les plus avantageuses en cas d'alitement à la maison.

Quels soins infirmiers non remboursables par la CPAM, les mutuelles santé prennent en charge grâce à des forfaits ?

Plusieurs soins infirmiers dits non remboursables sont effectués à domicile et soumis à la prise en charge unique des mutuelles selon des forfaits. Ce sont des actes non reconnus par la sécurité sociale.

Ces soins infirmiers non remboursables sont faciles à effectuer par soi-même ou par un proche ; c'est le cas pour :

• instiller des solutions (gouttes) nasales, oculaires, auriculaires, etc.
• prendre la tension artérielle
• préparer un pilulier (non remboursé par la sécurité sociale à l'achat)
• application de pommade
• recueillir de la sueur afin de l'analyser
• enfiler un bas de contention, etc.

La prise en charge de ses soins à domicile prodigués par l'infirmier nécessite que le praticien effectue une facture et non de les mentionner sur la feuille de soins, vu qu'ils sont non remboursables par la CPAM. Le patient transmet la facture à sa mutuelle santé pour profiter du « forfait pour les médecines prescrites refusées par la sécurité sociale » (ou équivalent s'il y en a) qui est de 300 €/an dans le meilleur des cas.

À sa voir aussi, les infirmiers intervenant à domicile refusent parfois de facturer ses frais et préfèrent les effectuer gratuitement par tact ou pour fidéliser leurs patients. Cela dit, prendre une bonne formule santé reste nécessaire face à des frais médicaux coûteux réalisés chez-soi.

Remboursement des soins d’infirmiers libéraux : est-il la priorité dans le choix d’une mutuelle senior ?

Être remboursé suite aux soins répétitifs effectués par les infirmiers libéraux est d'une importance capitale pour les seniors malades et tenus de rester à leurs domiciles. Cela mène les retraités à prendre, de plus en plus, conscience de l'augmentation des coûts des auxiliaires médicaux qui pratiquent les dépassements d'honoraires.

La vidéo suivante le révèle :

La séquence montre une infirmière libérale qui précise avoir décroché jusqu'à 40 visites par jour. Ce chiffre est élevé et peut favoriser l'augmentation des honoraires. Face à ce genre de situation, le remboursement de la mutuelle est plus que nécessaire. Il permet de couvrir un coût pouvant dépasser 60 €/par visite et à répéter chaque jour pendant plusieurs semaines.

À cet effet, il est important de tenir compte de la nécessité de toujours vérifier si l'infirmier est conventionné ou du moins appartient à un réseau de soins partenaire avec la mutuelle. Si c'est le cas, il possède un lecteur de Carte Vitale pour éviter au patient l'avance des frais.

Face aux tarifs des auxiliaires, le choix d'une mutuelle adaptée avec des taux de remboursements élevés est vital pour le senior.

Article mis à jour le 22/04/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr