Calcul remboursement mutuelle : explications et exemples arithmétiques pour comprendre la prise en charge des frais médicaux par une complémentaire santé

Comprendre le calcul des remboursements médicaux par une mutuelle nécessite des explications et des exemples arithmétiques détaillés avec l'utilisation de taux ¹, de tarifs de base (BRSS) ² et de forfaits ³, suivant différents cas (consultations de médecin, achats de lunettes, soins chez le dentiste, etc.).

Pour cela, les 2 premiers points à assimiler sont les suivants :

• le remboursement de la mutuelle santé complète celui de la sécurité sociale pour les frais médicaux ayant des tarifs de base et acceptés par le régime obligatoire, comme les visites médicales. Sinon, c'est la mutuelle qui rembourse seule suivant ses forfaits
• les taux servent à connaitre le montant maximum que peuvent rembourser conjointement l'assurance maladie et la mutuelle. Ainsi, 100 % signifie que le montant pouvant être pris en charge correspond à une fois le tarif de base. 200 % font le double, 300 % équivalent au triple, et ainsi de suite.

Afin de simplifier, le plus basique des calculs à connaître est celui pour rembourser une visite du médecin traitant dont la BRSS est de 30 €. Si la mutuelle est au taux de 100 %, la règle à appliquer est la suivante :

Remboursement avec la mutuelle = (BRSS x Taux) - 2 € forfaitaires *
Calcul à réaliser ➔ (30€ x 100 %) - 2 € = 28 €

Ainsi, le calcul se base sur la multiplication du taux de la mutuelle par la BRSS, puis sur la soustraction de 2 € forfaitaires^* retenus par la sécurité sociale. La règle s'applique à tous les actes médicaux ayant des tarifs de base vérifiables sur le site d'Ameli !

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des exemples de calculs selon la méthode arithmétique la plus adéquate pour déterminer les montants pris en charge. « Mutuelles-Comparateur.fr » indique aussi dans quels cas des forfaits sont prévus.

Calcul de remboursement mutuelle : exemples pour comprendre comment s'y prendre avec les taux et les BRSS pour des soins dentaires, des consultations, etc.

Les mutuelles indiquent différents taux utiles aux calculs des remboursements suite aux dépenses de santé (médecins, dentistes, chirurgies, etc.) ayant des bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Pour savoir comment utiliser ces pourcentages, il est possible de suivre les exemples ci-dessous :

1. Calcul du remboursement de médecin généraliste par une mutuelle :

   Dans ce cas, la BRSS prévue par le régime de base pour une consultation de praticien est de 30 €. Ainsi, les remboursements sont comptabilisés comme suit :

   Taux de la mutuelle	Remboursement maximum
   100 %	(30 € x 100 %) - 2 € = 28 €
   150 %	(30 € x 150 %) - 2 € = 43 €
   200 %	(30 € x 200 %) - 2 € = 58 €
   300 %	(30 € x 300 %) - 2 € = 88 €

   Exemples de calculs de remboursements par la mutuelle selon différents taux

   Dans le tableau précédent, les calculs donnent directement les montants remboursés par la complémentaire santé et la sécurité sociale. Cette dernière laisse le « ticket modérateur » ⁴ à la charge du patient et de sa mutuelle. Pour cela, il est bon de réaliser ces opérations pour savoir la part couverte par chaque intervenant :

   • La sécurité sociale rembourse généralement à 70 %, donc l'opération à réaliser est :

     BRSS x 70 % - 2 € ➔ (30 € x 70 %) - 2 € = 19 €

   • Le ticket modérateur est égal à :

     BRSS - remboursement de la sécurité sociale ➔ 30 € - 19 € = 11 €

   • Le remboursement réel de la mutuelle au taux de 100 % équivaut à :

     BRSS x (100 % - 70 %) ➔ 30 € x 30 % = 9 €

   • Le reste à charge ⁵ est de :

     BRSS - remboursement de la sécurité sociale + remboursement de la mutuelle ➔ 30 - (19 + 9) = 2 €

   À savoir : les mutuelles avec des taux supérieurs à 100 % sont celles qui permettent de rembourser les dépassements d'honoraires ⁶ partiellement ou intégralement. Cela rend nécessaire un autre type d'opérations arithmétiques.

2. Calcul du remboursement des restes à charge après une consultation avec des dépassements d'honoraires :

   Prenons le cas d'une mutuelle au taux de 200 %, alors que le médecin prend 65 € par visite. Dans ce cas, l'évaluation des montants couverts se fait comme suit :

   Dépassements d'honoraires = tarif du médecin - BRSS
   Calcul à faire ➔ 65 € - 30 € = 35 €
   Remboursement par la CPAM = BRSS x 70 % - 2 € : soit 19 €
   Remboursement maximum avec la mutuelle = BRSS x taux - (2 € + remboursement de la CPAM)
   Calcul à réaliser ➔ (30 € x 200 %) - (2 € + 19 €) = 39 €
   Reste à charge = (BRSS + dépassements d'honoraires) - remboursement de mutuelle et de CPAM
   Calcul effectué ➔ (30 € + 35 €) - (39 € + 19 €) = 7 €

Les règles utilisées précédemment sont les plus simples à appliquer. Elles s'utilisent aussi pour calculer les prises en charge de divers soins médicaux répertoriés sur le site de l'assurance maladie. Pour plus de simplicité, le comparateur vous indique dans le tableau suivant les principaux frais couverts par les mutuelles en appliquant des taux et des BRSS :

Récapitulatif des frais médicaux aux remboursements calculables selon des taux

Les actes susmentionnés sont remboursés par les mutuelles qui proposent sur leurs sites officiels des plateformes prévues pour montrer comment les prises en charge sont calculées au cas par cas. C'est notamment le cas avec des compagnies comme AXA, Apivia, SwissLife, etc. L'image ci-dessous en donne un aperçu :

L'image montre comment une mutuelle affiche les résultats d'un calcul de remboursement d'une consultation de dentiste, et en voici une explication :

• La BRSS du dentiste est de 23 €, et la sécurité sociale ne retient pas les 2 € forfaitaires
• Le remboursement est donc de 23 € par une mutuelle avec un taux de 100 % (dont 70 % couverts par le régime de base).

Quid du remboursement par la mutuelle calculé selon un taux du PMSS pour certaines prothèses dentaires et les cures thermales ?

Certaines mutuelles indiquent un taux à multiplier par le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3925 € en 2025. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser les prothèses dentaires non couvertes par le régime de base et l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(3925 € x 12)/100 = 471 €

La même méthode est parfois utilisée par les mutuelles pour fixer les forfaits prévus pour les lunettes de vue, les audioprothèses et différents autres équipements médicaux.

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursées en médecine, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand c'est aux frais réels, le calcul débouche assurément sur un reste à charge nul

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est le plus facile à comprendre. En effet, le calcul mène systématiquement à un reste à charge nul. C'est notamment le cas pour le forfait journalier durant l'hospitalisation.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la complémentaire santé met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » ou « couverture intégrale ». Cela concerne les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

• Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
• Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.
• Les appareils auditifs de classe 1, etc.

Remboursement de la mutuelle : exemple d'un calcul simplifié quand des forfaits sont prévus pour les lunettes, les implants dentaires, etc.

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier les prises en charge insuffisantes ou inexistantes par le régime de base. C'est le cas de la pose d'un implant dentaire, de l'achat des lunettes, de l'orthodontie adulte, etc. La même méthode est requise pour rembourser l'ostéopathie et d'autres médecines douces.

Les forfaits permettent un calcul très simple pour quantifier à l'avance les restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond des coûts déboursés auprès d'un professionnel de la santé ou d'un thérapeute. Un petit exemple s'impose pour l'assimilation de ce principe :

Une facture d'opticien indique 640 € pour des lunettes et la mutuelle prévoit un forfait de 95 € pour la monture et un autre de 560 € pour les verres. L'opération mathématique à réaliser est : 640 € - (95 € + 560 €) = 15 € de restes à charge.

Les forfaits les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour rembourser la chambre particulière à l'hôpital, les soins dentaires et les lunettes, ainsi que les actes de bien-être ou de prévention.

Lexique indispensable lors du calcul des remboursements des mutuelles :

1 : La BRSS ou tarif de base : c'est le prix réglementaire pour un acte médical admis par le régime obligatoire (RO). Il faut aussi être indiqué par les acronymes TC (tarif de convention) et BR.
2 : Le taux de remboursement de la mutuelle : c'est un pourcentage utilisé par la complémentaire santé pour fixer son niveau d'efficacité lors de la prise en charge des frais médicaux. Le minimum est de 100 % et cela peut aller à 600 %.
3 : Le forfait : c'est un montant fixé pour rembourser des frais médicaux sur une période définie (généralement une année).
4 : Le ticket modérateur : c'est la partie de la BRSS non couverte par l'assurance maladie, dont une franchise de 2 € applicable pour tous les actes médicaux sauf ceux pratiqués en dentaire ou durant une hospitalisation.
5 : Le reste à charge : c'est le montant total à supporter par le patient après la prise en charge.
6 : Le dépassement d'honoraires : c'est un montant excédant le montant du tarif de base facturé par certains praticiens.
* la sécurité sociale retient généralement 2 € forfaitaires de chaque remboursement effectué. Ce montant n'est pas restituable même par la mutuelle.

Article mis à jour le 09/06/2025 | Par Mutuelles-comparateur.fr