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Remboursement mutuelle : comment le calculer selon des taux et forfaits indiqués sur un devis comparatifs ?

Remboursement mutuelle

Le calcul des remboursements d'une mutuelle varie selon les 3 types de garanties prédominants :

  • au pourcentage : les compagnies partenaires du comparateur remboursent les consultations des médecins, les frais dentaires, les hospitalisations, etc. suivant des taux variables en BRSS* (100, 200, 400 ou même plus de 500%).
  • au forfait : les mutuelles et assurances santé proposent de couvrir certains frais médicaux selon des plafonds (montants) annuels ; c'est le cas pour les lunettes (jusqu'à 600 €) et les médecines douces (400 € au maximum).
  • aux frais réels : le comparatif mutuelles permet de découvrir ce genre de remboursements pour les forfaits journaliers et les coûts des séjours durant les hospitalisations.

Dans la suite, « Mutuelles-Comparateur.fr » présente une explication et des exemples de calculs pour mieux comprendre combien remboursent les mutuelles. Il vous propose aussi d'effectuer des devis en ligne pour mettre en application ce savoir-faire et bien choisir votre formule santé.

Remboursement mutuelle santé : exemples de calculs pour comprendre les notions de taux, forfaits et frais réels

Les mutuelles partenaires proposent différents taux et forfaits pour rembourser les dépenses de santé, elles accordent même une couverture aux frais réels pour certains actes médicaux ; voici les meilleurs exemples pour comprendre comment les calculer :

1. Exemple des remboursements de mutuelle calculés selon des taux du BRSS :

Le calcul du montant remboursable par l'assureur est effectué par une simple multiplication du taux indiqué par le BRSS, puis la soustraction d'une franchise de 1 € et de la participation de la sécurité sociale. Cela s'applique aux consultations des médecins (généralistes et spécialistes) et aux honoraires des autres patriciens ; l'exemple suivant permet de bien comprendre :

calculs explicatifs

Le tableau indique une méthode de calcul de remboursements applicable pour les consultations des praticiens du secteur 1 et 2, ainsi que les actes effectués par les auxiliaires médicaux (infirmiers, radiologies, etc.), les chirurgiens et psychiatre. Néanmoins, le montant remboursé par la mutuelle est limité à la valeur dépensée et indiquée sur le bulletin de soins ou la facture ; cette règle est en vigueur quels que soient les soins effectués.
De plus, les mutuelles remboursent plusieurs soins bucco-dentaires selon des taux variables. Cela concerne surtout l'orthodontie et les prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) prises en charge par la sécurité sociale ; voici des exemples de remboursements obtenus après le calcul :

Exemples de remboursements calculés selon des taux pour les soins bucco-dentaires

Vous pouvez découvrir les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les consultations, les frais dentaires et orthodontiques suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

2. Exemple de remboursements selon des forfaits fixés par la mutuelle santé :

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier aux refus ou une prise en charge insuffisante par le régime de base ; c'est le cas de la pose d'un implant dentaire et de l'achat des lunettes.

Le tableau suivant permet de mieux comprendre le calcul à réaliser dans ce genre de situation :

Exemple de remboursements calculés selon des forfaits annuels suite à l'achat de lunettes

Les remboursements par des forfaits concernent aussi la chambre individuelle, la télévision à l'hôpital (jusqu'à 120 €/jour) et autres dépenses de confort refusées par l'assurance maladie. Ce genre de prestations atteint son paroxysme avec plus d'une mutuelle senior qui propose des plafonds élevés pour couvrir les médecines douces, les cures thermales et les vaccins.

3. Exemple des remboursements de mutuelle aux frais réels :

Les formules santé les plus efficaces peuvent incluent des taux et des forfaits, conjointement, pour rembourser des actes médicaux coûteux. Dans ce cas, le calcul des montants pris en charge est selon les 2 méthodes susmentionnées avec 2 particularités :

  • Les pourcentages commencent généralement à partir de 350%
  • Les forfaits annuels peuvent être augmentés par l'ajout de packs additionnels (optionnels) ; c'est le cas avec ASAF et d'autres compagnies partenaires.

En règle générale, une mutuelle aux frais réels indique sa particularité sur son tableau de garanties (frais réels ou FR) ; cela concerne surtout les dépenses à l'hôpital comme celles liées au forfait journalier.
Bien entendu, les niveaux des remboursements effectués font varier les cotisations mensuelles. Ces dernières dépendent aussi de l'âge de l'assuré et ses antécédents médicaux. Pour trouver une formule avec un bon rapport garantie/prix, demandez vos devis et mettez en application les exemples de calculs présentés ci-dessus.

Remboursement mutuelle santé : l’astuce pour renforcer ceux des soins prioritaires au cas par cas :

L'astuce imparable lors de comparer les mutuelles est de commencer par la vérification des garanties proposées selon l'ordre de priorité :

  1. le remboursement de la mutuelle pour des soins dentaires :

    Il est bon de prévoir des taux supérieurs à 300% pour éviter les restes à charges importants. Pensez à choisir une couverture santé avec des plafonds élevés pour les prothèses, les implants et les couronnes ; les montants vont jusqu'à 2000 €/an avec les compagnies présentées sur « Mutuelles-Comparateur.fr ».

  2. le remboursement de l'optique (lunettes, lentilles, etc.) par la mutuelle:

    Le mieux est de privilégier des forfaits élevés (environ 460 €) pour faire face aux prix des verres médicaux, des montures, etc. En effet, même des taux de 500 ou 600% restent insuffisants s'ils sont exprimés en BRSS.

  3. le remboursement de la mutuelle pour les hospitalisations et les consultations :

    Les dépassements d'honoraires des cliniques et des médecins nécessitent d'être remboursé à des taux suffisants. A partir de 250%, l'assuré évite la majeure partie des restes à charge.
    Les dépenses de commodité dans les établissements médicaux sont aussi remboursées par des forfaits; c’est le cas du lit d’accompagnant (jusqu’à 60 €/jour). Dans ce contexte, il est possible d'obtenir des avantages semblables à ceux d'une mutuelle hospitalisation aux frais réels sur ce comparateur.

  4. le remboursement des médecines douces comme l'ostéopathie :

    Les mutuelles partenaires proposent des plafonds allant 45 €/séance ; cela suffit pour éviter des restes à charges élevés consécutifs à des soins naturels et antistress.
    Il existe même des mutuelles pour rembourser l'ostéopathie ou d'autres traitements doux pour le corps.

Faites jouer la concurrence sur « Mutuelles-Comparateur.fr » et découvrez les différentes propositions des meilleures compagnies.

Article mis à jour le 24/11/2017 | Par Mutuelles-comparateur.fr


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