Calcul remboursement mutuelle : explications et simulation pour comprendre la prise en charge du dentaire et d’autres dépenses médicales par une complémentaire santé

Comprendre le calcul des remboursements médicaux par une mutuelle nécessite des explications et des exemples de simulations détaillées avec l'utilisation de taux 1, de tarifs de base (BRSS) 2 et de forfaits 3, suivant différents cas (consultations de médecin, soins dentaires, achats de lunettes, etc.).
Pour cela, les 2 premiers points à assimiler sont les suivants :

• le remboursement de la mutuelle santé complète celui de la sécurité sociale pour les frais médicaux ayant des tarifs de base et acceptés par le régime obligatoire, comme les prothèses dentaires, les visites médicales, l'orthodontie et la majorité des chirurgies. Sinon, c'est la mutuelle qui rembourse seule selon ses forfaits.
• les taux servent à connaitre le montant maximum que peuvent rembourser conjointement l'assurance maladie et la mutuelle. Ainsi, 100 % signifie que le montant pouvant être pris en charge correspond à une fois le tarif de base (appelé aussi base de remboursement et noté BR ou BRSS). 200 % font le double, 300 % équivalent au triple, et ainsi de suite.

Par exemple, le total du remboursement d'une prothèse dentaire (incisive) ayant un BR de 120 € est calculé avec une mutuelle aux taux de 200 % selon la formule suivante :

BR x Taux ➔ 120 € x 200 % = 240 €

Ce genre de remboursement dentaire est le plus simple à calculer, en l'absence de tout autre élément à prendre en considération (pas de retenu par la CPAM). C'est tout le contraire avec les consultations médicales, où il faut utiliser une formule plus complexe, comme dans la simulation suivante : le BR est de 30 €. La CPAM retient 2 € forfaitaires et la complémentaire santé couvre à 150 %. Alors, voici le calcul :

Remboursement avec la mutuelle = (BRSS x Taux) - 2 € forfaitaires *
Calcul à réaliser ➔ (30 € x 150 %) - 2 € = 43 €

Ainsi, le calcul se base sur la multiplication du taux de la mutuelle par la BRSS, puis sur la soustraction de 2 € forfaitaires^* retenus par la sécurité sociale. La règle s'applique à tous les actes médicaux ayant des tarifs de base vérifiables sur le site d'Ameli !

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des simulations de calculs selon la méthode arithmétique la plus adéquate pour chaque type de frais médicaux. « Mutuelles-Comparateur.fr » indique aussi dans quels cas des forfaits sont prévus.

Calcul de remboursement mutuelle : exemples et simulations pour comprendre comment s'y prendre avec les taux et les BR pour des soins dentaires, des consultations, etc.

Les mutuelles indiquent différents taux utiles aux calculs des remboursements suite aux dépenses de santé (consultations, soins dentaires, chirurgies, etc.) ayant des bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Pour savoir comment utiliser ces pourcentages, il est possible de suivre les exemples et les simulations ci-dessous :

1. Calcul du remboursement des frais dentaires selon des taux par une mutuelle :

   Plusieurs soins dentaires sont remboursés par les mutuelles selon des taux et le calcul à réaliser s'avère simple. Cela concerne, les prothèses à tarifs maitrisés (couronnes et dentiers de la classe B), les consultations du dentiste, les soins de conservation (traitement de carie, détartrage…) et l'orthodontie. Les exemples suivants sont faciles à comprendre :

   • Simulations du remboursement d'une consultation de dentiste avec une mutuelle :

     Pour une consultation sans dépassement d'honoraires : Voici le calcul à réaliser si la mutuelle est à 100 % :
     ➔ 23 € (tarif de base) x 100 % = 23 €
     Constat à faire ➔ une mutuelle à 100 % rembourse tout sans laisser de reste à charge s'il n'y a pas de dépassement d'honoraires

     Cet exemple est le plus simple et schématiser sur plusieurs sites de mutuelles comme ci-dessous :

   • Simulation du remboursement d'une prothèse de classe B par la mutuelle :

     Le calcul pour connaitre le total remboursé pour une prothèse est effectué en multipliant le tarif de base par le taux de la mutuelle, comme dans le cas ci-dessus :

     Une prothèse plurale (bridge) ayant un BR de 279,50 € et coûtant 730 € est remboursée par une complémentaire santé à un taux de 250 %. Cela donne lieu au calcul suivant :

     Remboursement ➔ 279,50 € x 250 % = 698,75 €

     Reste à charge ➔ 730 € - 698,75 € = 31,25 €

   • Simulation du remboursement d'un traitement d'orthodontie par la mutuelle :

     Le calcul du montant pris en charge pour l'orthodontie est effectué suivant le tarif de base de 193,50 € spécifique à un traitement de 6 mois (codé TO90 sur Ameli). Voici comment il est réalisé avec une mutuelle à 300 % alors que le dentiste facture 650 €/semestre :

     Remboursement ➔ 193,50 € x 300 % = 580,50 €

     Reste à charge ➔ 650 € - 580,50 € = 69,50 €

2. Calcul du remboursement de médecin généraliste par une mutuelle :

   Dans ce cas, la BRSS prévue par le régime de base pour une consultation de praticien est de 30 €. Ainsi, les remboursements sont comptabilisés comme suit :

   Taux de la mutuelle	Remboursement maximum
   100 %	(30 € x 100 %) - 2 € = 28 €
   150 %	(30 € x 150 %) - 2 € = 43 €
   200 %	(30 € x 200 %) - 2 € = 58 €
   250 %	(30 € x 250 %) - 2 € = 73 €
   300 %	(30 € x 300 %) - 2 € = 88 €

   Exemples de calculs de remboursements par la mutuelle selon différents taux

   Dans le tableau précédent, les calculs donnent directement les montants remboursés par la complémentaire santé et la sécurité sociale. Cette dernière laisse le « ticket modérateur » 4 à la charge du patient et de sa mutuelle. Pour cela, il est bon de réaliser ces opérations pour savoir la part couverte par chaque intervenant :

   • Un médecin du secteur 2 prend 50 € par consultation (soit un dépassement de 20 €)
   • La sécurité sociale rembourse généralement à 70 %, donc l'opération à réaliser est :

     BRSS x 70 % - 2 € ➔ (30 € x 70 %) - 2 € = 19 €

   • Le ticket modérateur est égal à :

     BRSS - remboursement de la sécurité sociale ➔ 30 € - 19 € = 11 €

   • Le remboursement réel de la mutuelle au taux de 150 % équivaut à :

     BRSS x (150 % - 70 %) ➔ 30 € x 80 % = 24 €

   • Le reste à charge 5 est de :

     BRSS - remboursement de la sécurité sociale + remboursement de la mutuelle ➔ 50 € - (19 € + 24 €) = 7 €

   À noter : les mutuelles avec des taux supérieurs à 100 % sont celles qui permettent de rembourser les dépassements d'honoraires 6 partiellement ou intégralement. Cela rend nécessaire un autre type d'opérations arithmétiques.

Les règles de calcul indiquées précédemment s'utilisent aussi pour calculer les prises en charge de divers soins médicaux répertoriés sur le site de l'assurance maladie.

Quid du remboursement par la mutuelle calculé selon un taux du PMSS pour certaines prothèses dentaires et les frais de cure thermale ?

Certaines mutuelles indiquent un taux à multiplier par le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3925 € en 2025. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser les prothèses dentaires non couvertes par le régime de base et l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(3925 € x 12)/100 = 471 €

La même méthode est parfois utilisée par les mutuelles pour fixer les forfaits prévus pour les lunettes de vue, les audioprothèses et différents autres équipements médicaux.

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursées en soins médicaux, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand le calcul débouche assurément sur une prise en charge aux frais réels et aucun reste à supporter par l’assuré ?

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est possible dans plusieurs cas et son calcul mène systématiquement à un reste à charge nul. C'est notamment le cas pour le forfait journalier durant l'hospitalisation et plusieurs produits médicaux aux prix réglementés.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la complémentaire santé met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » ou « couverture intégrale ». Cela concerne les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

• Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
• Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.
• Les appareils auditifs de classe 1, etc.

Remboursement de la mutuelle : exemple d'un calcul simplifié quand des forfaits sont prévus pour les lunettes, les implants dentaires, etc.

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier les prises en charge insuffisantes ou inexistantes par le régime de base. C'est le cas de la pose d'un implant dentaire, de l'achat des lunettes, de l'orthodontie adulte, etc. La même méthode est requise pour rembourser l'ostéopathie et d'autres médecines douces.

Les forfaits permettent un calcul très simple pour quantifier à l'avance les restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond des coûts déboursés auprès d'un professionnel de la santé ou d'un thérapeute. Un petit exemple s'impose pour l'assimilation de ce principe :

Une facture d'opticien indique 680 € pour des lunettes et la mutuelle prévoit un forfait de 100 € pour la monture et un autre de 540 € pour les verres. L'opération mathématique à réaliser est : 680 € - (100 € + 540 €) = 40 € de reste à charge.

Les forfaits les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour rembourser la chambre particulière à l'hôpital, les soins dentaires et les lunettes, ainsi que les actes de bien-être ou de prévention.

Lexique indispensable lors du calcul des remboursements des mutuelles :

1 : La BRSS ou tarif de base : c'est le prix réglementaire pour un acte médical admis par le régime obligatoire (RO). Il faut aussi être indiqué par les acronymes TC (tarif de convention) et BR.
2 : Le taux de remboursement de la mutuelle : c'est un pourcentage utilisé par la complémentaire santé pour fixer son niveau d'efficacité lors de la prise en charge des frais médicaux. Le minimum est de 100 % et cela peut aller à 600 %.
3 : Le forfait : c'est un montant fixé pour rembourser des frais médicaux sur une période définie (généralement une année).
4 : Le ticket modérateur : c'est la partie de la BRSS non couverte par l'assurance maladie, dont une franchise de 2 € applicable pour tous les actes médicaux sauf ceux pratiqués en dentaire ou durant une hospitalisation.
5 : Le reste à charge : c'est le montant total à supporter par le patient après la prise en charge.
6 : Le dépassement d'honoraires : c'est un montant excédant le montant du tarif de base facturé par certains praticiens.
* la sécurité sociale retient généralement 2 € (4 € à partir de 2026) forfaitaires de chaque remboursement effectué. Ce montant n'est pas restituable même par la mutuelle.

Article mis à jour le 18/11/2025 | Par Mutuelles-comparateur.fr