Calcul remboursement mutuelle : exemples et méthodes pour comprendre comment fonctionne la prise en charge en dentaire, hospitalisation, etc.

comprendre calcul remboursement mutuelle

Le calcul des remboursements d'une mutuelle nécessite des exemples pour bien comprendre son mode de fonctionnement.

En effet, divers soins dentaires, les principaux frais d'hospitalisation et les consultations sont pris en charge selon des taux applicables à la BRSS ou BR signifiant Base de Remboursement de la Sécurité Sociale.
Pour faire, le calcul Il suffit de multiplier le taux par la BR. À titre d'exemple :

  • un taux de 100 % signifie que la mutuelle vous rembourse un montant égal au tarif de base dans la majorité des cas.
  • 200 % indique que la complémentaire santé vous rembourse un montant égal à 2 fois le tarif de base sans dépasser le cout de la prestation médicale.

Cette méthode pour estimer la somme remboursée n'est pas la seule. En effet, il existe des forfaits qui fixent les valeurs limites des prises en charge par les mutuelles santé sans nécessiter de calcul. Cela concerne les implants dentaires, l'orthodontie adulte, les lunettes, la chirurgie réfractive, etc.

Pour mieux comprendre le remboursement par les complémentaires santé, le comparatif de mutuelles présente des exemples de calculs qui restent valables en 2024.

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Calcul remboursement mutuelle : exemples pour savoir comment s’y prendre avec les taux et les BRSS après des soins dentaires, consultations, etc.

Les mutuelles partenaires indiquent différents taux utiles aux calculs des remboursements suite aux dépenses de santé (médecin, dentistes, chirurgies, etc.). Ces pourcentages sont indissociables de certains concepts comme :

  • La BRSS ou tarif de base : c'est le prix règlementaire pour un acte médical admis par le régime obligatoire (RO)
  • Le ticket modérateur : c'est la partie de la BRSS non couverte par l'assurance maladie dont une franchise de 1 € applicable pour tous les actes médicaux saufs ceux pratiqués en dentaire ou durant une hospitalisation.
  • Le dépassement d'honoraires : c'est un montant excédant le montant du tarif de base.
  • Le reste à charge : c'est le montant total à supporter par le patient après la prise en charge.

En tenant compte des éléments mentionnés, le calcul du total remboursable avec la complémentaire santé est effectué par une simple multiplication du pourcentage indiqué, par le BRSS, puis la soustraction d'une franchise de 1 €. Pour arriver au résultat final, la formule suivante est à suivre notamment après une consultation de médecin :

Remboursement avec une mutuelle santé = (BRSS x Taux) - 1 €
En pratique, cela donne : (26,50 x 100 %) – 1 € = 25,50 €

Il est aussi possible de calculer d'autres résultats, tout aussi utiles, en utilisant 3 autres formules successives :

  • Prise en charge par le régime de base = (BRSS x 70 %) – 1 €
  • Remboursement de la complémentaire santé = (BRSS x taux) – prise en charge par le régime de base
  • Reste à charge = total remboursé – tarif de médecin

Les exemples suivants permettent de bien comprendre les calculs effectués pour constituer les valeurs prise en charge par la mutuelle santé :

Taux BRSS Tarif du médecin Remboursement maximum Reste à charge
  25 € 45 €
100 % (26,50 € x 100 %) – 1 € = 25,50 € 45 € – 25,50 € = 19,50 €
150 % (26,50 € x 150 %) –  1 € = 38,75 € 45 € - 38,75 € = 6,25 €
200 % (26,50 € x 200 %) – 1 € = 52 € 45 € - 52 € = -7 € donc 0 €
300 % (26,50 € x 300 %) –  1 € = 78,50 € 45 € - 78,50 € = -33,50 € donc 0 €

Exemples de calculs de remboursement par une mutuelle

Le tableau indique une méthode compréhensible du calcul de remboursements en pourcentage applicable pour les consultations des praticiens du secteur 2 percevant des dépassements d'honoraires. Néanmoins, le montant supporté par la mutuelle est limité à la valeur dépensée. Cette règle est la même pour la prise en charge des chirurgies durant les hospitalisations, des frais de kiné, d'infirmiers et tout autre acte médical ayant une BRSS.

Comment calculer le remboursement de la mutuelle suite à la pose d'une prothèse dentaire ?

Le remboursement des frais dentaires par les mutuelles est calculé dans la majorité des cas selon des taux. Cette règle est en vigueur pour l'orthodontie des enfants et les prothèses dentaires (couronnes, bridges, etc.) de classe B prises en charge par le régime de base. L'exemple ci-dessous permet de mieux saisir le mode de prise en charge suite à une visite du dentiste :

Taux de la mutuelle BRSS Remboursement maximum avec la mutuelle Reste à charge
150 % 182,75 € 182,75 € x 150 % = 274,12 € 680 € - 274,12 € = 405,88 €
200 % 182,75 € x 200 % = 365,50 € 680 € - 365,50 € = 314,50 €
300 % 182,75 € x 300 % = 548,25 € 680 € - 548,25 € = 131,75 €
450 % 182,75 € x 450 % = 822,37 € 680 € - 822,37 € = -142,37 € donc 0 €

Remboursement par la mutuelle calculé après la pose d'une prothèse dentaire amovible à 680 € par un dentiste

Le tableau de calculs montre l'utilité d'avoir une mutuelle qui rembourse à des taux supérieurs à 300 % pour éviter autant que possible les restes à charge suit à des dépenses engagées chez le dentiste. La seule exception concerne les implants dentaires qui sont pris en charge selon des forfaits annuels fixes (comme expliqué plus bas).

Pour aller plus loin dans le détail, l'utilisation des pourcentages des tarifs de base concerne la quasi-totalité des actes et équipements indiqués sur la liste des produits et prestations (LPP) indiquée sur le site « Ameli.fr ».

Quid du remboursement par la mutuelle calculé selon un taux du PMSS ?

Certaines mutuelles indiquent un taux sur le Plafond Mensuel de Sécurité Sociale (PMSS) égal à 3666 €. Le cas le plus typique pour utiliser ce montant est sa multiplication par 5 à 12 % pour rembourser l'hébergement durant une cure thermale. Ainsi, le calcul à effectuer est le suivant :

(3666 € x 12)/100 = 439,96 €

Vous pouvez découvrir tous les taux prévus par les mutuelles pour rembourser les sommes déboursés en médecine, suite à la réalisation de devis comparatifs en ligne.

Remboursement de la mutuelle : quand c'est aux frais réels, le calcul débouche assurément sur un reste à charge nul surtout lors d'une hospitalisation

Le remboursement par la mutuelle aux frais réels est le plus facile à comprendre. En effet, le calcul mène systématiquement à un reste à charge nul et il est possible de s'en passer. C'est notamment le cas pour le forfait journalier durant l'hospitalisation.

Afin d'indiquer une prise en charge aux frais réels, la compagnie met sur son tableau de garanties des mentions telles que « FR » ou « couverture intégrale ». Cela concerne les lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs aux prix limités par la loi et appartenant au panier 100 % Santé.

Pour citer quelques cas de remboursements aux frais réels, il est possible de mentionner :

  • Les prothèses dentaires et lunettes de classe A.
  • Le forfait journalier couvert entièrement par plus d'une mutuelle hospitalisation aux frais réels à découvrir sur le comparateur.
  • Les prothèses capillaires de classe 1 et divers équipements pour cancéreux, etc.

Remboursement de la mutuelle : exemple d'un calcul simplifié quand des forfaits sont prévus pour les lunettes, implants dentaires, etc.

Divers actes médicaux sont remboursés par les mutuelles santé selon des forfaits (plafonds annuels) pour pallier les prises en charge insuffisantes ou inexistantes par le régime de base. C'est le cas de la pose d'un implant dentaire, l'achat des lunettes, l'orthodontie adulte, etc. La même méthode est requise pour rembourser l'ostéopathie et d'autres médecines douces.

Les forfaits permettent un calcul très simple pour quantifier à l'avance les restes à charge. En effet, il suffit de soustraire le montant de ce plafond des coûts déboursés auprès d'un professionnel de la santé. Un petit exemple s'impose pour l'assimilation de ce principe :

→ Une facture d'opticien indique 640 € pour des lunettes et la mutuelle prévoir un forfait de 95 € pour la monture et un autre de 560 € pour les verres. L'opération mathématique à réaliser est : 640 € - (95 € + 560 €) = 15 € de reste à charge.

Les forfaits les plus substantiels sont prévus par les mutuelles seniors et familiales pour rembourser la chambre particulière à l'hôpital soins dentaires et lunettes, ainsi que les actes de bien-être ou de prévention.

Article mis à jour le 22/03/2024 | Par Mutuelles-comparateur.fr

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